毒性心肌炎对心脏传导系统的影响

　　病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是一种由病毒感染所致的以心肌炎症病变为主的疾病。致病病毒有很多种，其中以肠道病毒，包括柯萨奇A及B组病毒，埃柯病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其以柯萨奇B组病毒最为多见。VMC近年来在国内发病率趋于增高，以儿童及青壮年发病为多。由于病毒感染的隐匿性，及病原体的多样性使其病症表现出非典型性及多样性，但心脏传导系统受损引起的心律失常仍为其主要的临床表现之一。严重的心律失常可引起猝死。有研究[1]表明心肌炎是猝死的主要原因之一，而心肌炎绝大部分是由病毒感染引起。本文拟就VMC引起的心律失常及心脏传导系统的病理学改变加以探讨。

　　VMC引起的心律失常虽不具有特征性，但作为该病的主要临床表现而受到广泛重视。1994年制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准[2]将其作为主要的指标之一，亦有研究者[3]将VMC的临床表现分出心律失常型。近年来随着动态心电图，食道调搏电生理的广泛开展，揭示出VMC引起的心律失常具有多样性，多变性及易变形。

1　VMC所致心律失常的多样性

　　随着临床研究的不断深入，人们发现几乎所有类型的心律失常均可在VMC患者中出现。国内学者将此类心律失常分为15～18种类型[4－6]，常见的有窦性心动过缓、窦房结至房室结游走性节律、窦性停搏、I度房室传导阻滞、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、完全性右束枝传导阻滞、不完全性右束枝传导阻滞、左前束枝传导阻滞、不完全性房室分离、完全行房室分离、房性早搏、交界区早搏、室性早搏、室性并行心律、阵发性心动过速、室上行心动过速、非阵发界区心动过速、室性心动过速、多发多源性房性早搏、多发多源性室性早搏、预激综合征、房颤、房扑、以及短阵和尖端扭转性室速等。在众多的心律失常中过早搏动，尤其是室性早搏最为常见，其次是房室传导阻滞及束枝传导阻滞[7，8]。在房室传导阻滞中，I度房室传导阻滞最多见，Ⅲ度房室传导阻滞也不少见，当心肌病变广泛时，左、右束枝也可出现传导阻滞。

2　VMC致心律失常的多变性及易变性

　　VMC致心律失常者有不同的表现，在疾病过程中患者心律失常可先后出现3－7种不同的类型，甚至是24小时之内也会出现两种或数种不同的心律失常类型[9－11]。临床上由于动态心电图的应用发现了许多常规心电图不曾发现的心律失常。如短阵室速，日间型、夜间型早搏[9]。这种多变性和易变性使得患者的心律失常有多种转归，部分患者的心律失常可自动消失，部分患者的心律失常可由严重型转为轻型，另有部分患者的心律失常会转变为室颤、窦性停搏等，以致引起猝死。

　　虽然VMC致心律失常具有多样性、多变性及易变性，但这些都同其病理改变有着密切的关系，都是病毒引起的炎症侵袭或波及心传导系统所致，亦或是病毒本身侵入特化心肌细胞所致。心传导系统的主要功能是产生电激动并循一定方向、顺序和径路将电激动传导至心室肌，维持正常的心节律。正常机体的心脏电激动传导如下，窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束枝→蒲肯野纤维→工作心肌细胞。由于传导系统的路径长，分布广泛，使其在心肌炎症中很容易受到侵害。

　　VMC传导系统的病理特点是传导系统的病变性质与心肌的病变相似，有的甚至重于心肌的病变。主要表现为间质的炎症性改变及实质的变性、坏死及纤维化，部分有脂肪细胞浸润。通常急性期可表现为细胞肿胀，细胞横纹不清，胞浆染色嗜酸性增强，胞核出现核固缩及核碎裂，进而出现细胞坏死崩解，胞核和细胞轮廓消失，周围出现炎性细胞浸润，主要为单核细胞及淋巴细胞。慢性期可见病灶炎性细胞减少，纤维细胞增多，胶原纤维增多，出现纤维疤痕灶和大量钙化灶，也有的病灶完全吸收消散。电镜下急性期可见；病变轻者细胞核形状有畸变或核内染色质固缩，细胞膜和肌原纤维基本完整，但线粒体外膜可破裂，嵴内部空隙增大，部分嵴的结构模糊，重者肌原纤维不完整，I带细丝消失明显，心肌横管系统有扩张，部分细胞核膜消失，染色质固缩更明显，线粒体溶解。慢性期可见肌丝溶解，线粒体局部肿胀，可呈融合状，结构不清，内质网扩张，肌浆网内有很多空泡形成[12]。

　　通常心肌炎患者心脏传导系统中，各部分受损程度颇不一致，希氏束病变最轻，窦房结和房室结病变较重，而两束枝病变最重[13]。这可能与其解剖特点有关，致密的结缔组织将希氏束与心肌隔开，心肌炎症时希氏束受累很轻或不受影响，而左右束枝与心肌相邻，易被炎症波及出现相应的病理改变。同样房室结和窦房结邻近心内膜与心外膜，使得病毒感染心肌后炎症易于波及。右束枝分支表浅细长，易于受到炎症损伤，右心室及室间隔部位的炎症病变均可影响右束枝的传导功能。

　　心传导系统的病变性质决定了其传导障碍的预后。特殊心肌细胞坏死或大量间质纤维化引起的Ⅲ度房室传导阻滞，其电生理的改变往往是永久性的，而心肌特化细胞的变性，炎性细胞的浸润，脂肪浸润，间质的出血、水肿等引起的不同程度的传导障碍会随着炎症的消褪及组织的修复可逐步得到改善，最终得以痊愈[14]。此外，心房肌的多灶性或弥漫性炎症损伤可引起多个兴奋灶，形成多发性微折返，导致心房颤动或快速性心律失常，而局灶性或广泛性心肌细胞坏死和纤维化可导致病变心肌与正常细胞间形成损伤带，产生电位差，引起心肌细胞电活动的不稳定，诱发室性心律失常。VMC所致心律失常是与心传导系统受炎症影响发生改变分不开的。

　　综上所述，虽然VMC的症状可表现不一，但严重的可致人失去生命，这主要是因为病毒对心传导系统的侵袭及由此引起的炎症病变影响了心脏的正常节律。目前对于VMC心传导系统的病理研究主要限于淋巴细胞浸润和纤维组织增生，而病毒本身对传导系统影响的研究尚在缺乏中，需要进一步进行深入的研究。