感染性休克的诊断

       【诊断】

       对易于并休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化，下列征象的出现预示休克发生的可能；体温过高（＞40.5℃）或过低（＜36℃）；非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安；呼吸回忆伴低氧血下和（或）血浆乳酸浓度增高，而胸部x线摄片无异常表现；心率增快、与体温升高不平行，或出现心律失常；心率增快、体温升高不平行，或出现心律失常；尿量减少（＜0.5ml/kg），至少1h以上，血压＜12kpa(90mmhg)或姿位性低血压，血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少；不明原因的肝、肾功能损害等。

       休克为一严重、动态的病理过程。除少数病例外，最初反映往往是交感神经活动亢进的表现，低血压可能只在较晚时出现。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制定相应治疗方案是抢救成败的关节。为此必然熟悉可反映微循环以及脏器组织功能状态的一些临床、血流动力学和实验室指标。

       （一）临床表现 

       1.意识和精神状态（反映中枢神经系统的血流量）  经初期的躁动后转为抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重。原有脑动脉硬化或高血压患者，即使血压降至10.64/6.65kpa(80/50mmhg)左右时反应即可迟钝；而个别原体质良好者对缺氧的耐受性较高，但为时亦极短暂。

       2.呼吸频率和幅度（反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全）  详见“休克的代谢”改变、酸碱平衡失调和重要脏器功能不全。

       3.皮肤色泽、温度和湿度（反映外周围血流灌注情况）  皮肤苍白、紫绀伴斑状收缩，微循环灌注不足。甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考。如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有dic可能。

       4.颈静脉和外周静脉充勇情况  静脉萎陷提示血容量不足，充勇过度提示心功能不人或输液过多。

       5.脉搏  在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速、甚至摸不清。随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。

       6.尿量（反映内脏灌流情况）  通常血压在10.6kpa(80mmhg)上下时，平均尿量为20～30ml/h，尿量＞50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。 

       7.甲皱微循环玫眼底检查  在低倍镜下观察甲皱毛细血管袢数、管径、长度、清晰度和显现规律，血色、血液流速、均匀度和连续性，红细胞聚集程度，血管舒缩状态和神清晰度等。休克时可见甲皱毛细血管袢数减少、管径细而缩短、显现呈断线状、充盈不良，血色变紫，血流迟缓失去均匀性，严重者有凝血。眼底检查可见小动脉痉挛、小静脉淤张、动静脉比例可由正常的2：3变为1：2或1：3，严重者有视网膜水肿。颅压增高者可见视水肿。

       （二）血流动力学改变

       1.动脉压与脉压  收缩压下降至10.64kpa(80mmhg)以下，原有高血压者下降20%以上，脉压＜4kpa，并有组织低灌注表现者即可诊断为休克。低血压程度每与休克程度相关，但也有例外。

       2.中心静脉压（cvp）和肺动脉楔压（pawp）  cvp正常为0.59～1.18kpa(6～12cmh₂o)，主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作为了解容量血管张力的参数，应结合血压加以判断。在心功能减损时，监测pawp对指导输液防止肺水肿较cvp更为可靠。pawp正常为1.06～1.6kpa(8～12mmhg)，能较好地反映左心室搏血功能，pawp升高提示肺淤血，＞2.4kpa(18mmhg)时应限制输液。

       （三）实验诊断  详见“实验室检查”节。