什么是胰腺癌

胰腺癌

【概述】中国医学健康网胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年，Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在美国1988年发病率为9．0/10万，男：女为1．3：1。多见于45岁以上者。瑞典发病率较高，为125/10万，并且在过去20年里保持不变。英国和挪威各增加了l倍。70年代与60年代相比，加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50％以上。在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，近年来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。

【病因】

目前，胰腺癌的发病原因尚不清楚，已发现一些环境因素与胰腺癌的发生有关。其中已定的首要危险因素为吸烟。吸烟者发生胰腺癌相对危险度是非吸烟者的1．5倍，而且随着吸烟数量增加而增加。其他高危险因素还有糖尿病、胆石病、饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品，胃切除术后20年者，也是发生胰腺癌的危险因素。

【病理】

胰腺癌致死性特高，可能由于它发病诡秘隐匿，确诊时多已进入晚期之故。早期即可转移到区域淋巴结(90％)，甚至转移到纵隔及锁骨上淋巴结，确诊时半数以上病人已有肝转移，四分之一以上病人已有腹膜种植，三分之一病人已侵犯十二指肠并可溃破。胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多，约占90％。其组织学分类尚无统一方案，下列分类法可作为参考：导管细胞癌：状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、粘液癌等；腺泡细胞癌；胰岛细胞癌；其他未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。

【临床表现】

(一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。

肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部不适及隐痛。以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸，实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10％～30％的病人。腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状。至于胰体尾部癌，腹痛发生率更高，且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛。这种症状的出现，常提示病变已进入晚期。

(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现

肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻，因此影响病人食欲，且有消化吸收不良，致体重明显减轻。

(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现

肿瘤部位若靠近壶腹周围，黄疸可较早出现。黄 疽常呈持续且进行性加深。大便色泽变淡，甚至呈陶土色。皮扶黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。

（四）胰头癌除致梗阻性黄疸外，亦常致胆囊肿大，可在右上腹清楚扪及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

(五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或 骨骼转移等表现。

【诊断】

除注意上述临床表现外，可选用下列辅助诊断措施。

(一)实验室检查

血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70％胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

(二)B超

胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。

(三)CT

CT可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但＜2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变，除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

(四)磁共振成像(MRl)

MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。

(五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠，并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为：主胰管不规则性狭窄，梗阻，其末端呈鼠尾状截断影；主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位；造影剂外溢入肿瘤区；胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。

(六)胃肠钡餐检查(GI)

常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛，蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

(七)细胞学检查

目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人，可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用，并可代替胰腺活检，从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。四、胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题，作者认为对此应做好以下几方面的工作。

【治疗】

(一)围手术期处理

胰腺癌病人常常全身情况欠佳，而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大，出血多，并发症多，手术死亡率高，因此，正确积极的围手术期处理十分关键。

1、术前改善病人全身情况

(1)加强营养、纠正低蛋白血症

宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，辅以胰酶等助消化药物。(2)维持水电解质平衡。(3)补充维生素K，病人常有不同程度的肝功能损害，重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道，使脂溶性维生素K不能正常吸收，导致疑血酶原合成不足。因而，从入院起即应注射维生素K，直到手术，同时进行保肝治疗。(4)控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多，一旦检查证实，应使用普通胰岛素控制血糖在7．2～8．9mol/L，尿糖在(＋)～(－)范围内。

2、术前减黄问题

胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄，对出现黄疸时间较短，全身状况尚好，消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者，可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差、胆红素高于342μmol/L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。

3、预防手术后并发症

(1)预防性使用抗生素：术前若无感染，不必过早应用抗生素，于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。

(2)呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见，术前就应采取预防措施。严格忌烟，比较好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。这些措施简单、有效，但很少受到医生重视。

4、加强术中处理

术中必须保持血压稳定、供氧充分、腹肌松弛、镇痛良好，术中应监测尿糖、血糖，将其控制在合理范围。胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下。术中大量失血，大量输血时，可能发生凝血障碍。术中除精心操作减少出血外，尽量输3日以内新鲜血，不输1周以上陈旧血。

5、术后处理

(1)继续应用抗生素。

(2)防止胰瘘，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生长抑素抑制胰液分泌，能显著减少胰瘘机会。

(3)合理进行营养支持。

(4)重视引流管的管理，密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况，保持通畅，准确记录引流量并注意其形状变化，发现问题随时解决。

(二)手术切除

胰腺癌的治疗以手术治疗为主，但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除。胰头癌的手术切除率在15％左右，胰体尾部癌的切除率更低，在5％以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。

1、胰头十二指肠切除术(PD)

是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创。虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。

适应症：对一般状态好，年龄＜70岁，无肝转移，无腹水，癌肿末浸润周围血管的胰头癌，均适于行PD。

2、全胰切除术(TP)

适应症：癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。因此，行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人

对疾病的认识程度，病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰岛素，家属能否协助管理糖尿病，以及经济状况等，只有具备上述条件才能决定行TP。

3、胰体尾部切除术(DP)

适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单、手术并发症少、手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除时已有胰外转移，故术后生存期常不满1年。

4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)

PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润，胃周围淋巴结无转移者。

(三)不能切除的胰腺癌的转流术

由于胰腺癌早期诊断困难，根治性切除率还很低，这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状。关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定，对胆管下端的肿瘤，可任选胆管或胆囊与空肠吻合，比较好用Roux－Y袢，可减少逆行感染，只要胆管明显扩张，即使其内为“白胆汁”，也不妨碍吻合后的黄疸消除。如果肿瘤靠近胆管入胰处，则只要有可能比较好施行胆总管与空肠Roux－Y袢的端侧吻合，以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处，导致转流失效。此外如考虑到肿瘤已属晚期，存活时间不会超过1年者，可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术，方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内，妥善固定。此手术优点为：①简单易行；②减黄效果好。胆汁通过T激空肠，肠蠕动恢复早，蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出，以利于消化吸收。待到异物长期存留造成影响时，病人早已因肿瘤进展而死亡。至于胃空肠吻合，其适应症为：①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征。②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄、僵硬、癌性浸润。③术中见十二指肠狭窄、受压。

(四)放射治疗

胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。

术中放疗用10～20MV高能电子线，在充分显露肿物，尽可能切除肿瘤，移开周围正常组织情况下，准确将相应限光筒置于肿瘤上，术中一次大剂量照射15～25Gy，照射时间约4～6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)，也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得到较好的保护。用10mVx线，腹前一野加两侧野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，剂量40～60Gy/4～6周，可连续治疗，也可分段治疗。

(五)化疗

胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视。与其他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性，对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医生往往对此兴趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗。

1、胰腺癌的系统性化疗：很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验，效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC，这些联合化疗方案的敏感率可达到40％左右，明显高于单剂化疗的效果，病人的生存期亦显著延长。

MFA方案用法：MMC 10mg/m2，静注第1日；

5-Fu 600mg/m2，静滴，第1、8、29、36日；

ADM 30mg/m2，静注，第l、29日。

第九周重复，疗效：CR十PR为39％。

2、胰腺癌的区域性化疗

胰腺癌的区域性化疗，就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是：

（1）目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时，进入胰腺癌组织的药物太少有关，而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；

（2）系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量，而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织，可明显减少全身的毒副作用，并因此可以增加化疗药物的用量。总之，通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性，并可增加化疗药物的用量，提高了化疗的效果，同时可明显减少化疗药物的毒副作用。

【预防】

关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题，作者认为对此应做好以下几方面的工作。

(一)医生在广大人群中发现可怀疑对象，即高危人群。这是一个非常困难的问题，因为病人既没有特异的症状,也没有特异的体征,全凭医生的高度警惕,医生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹胀痛，有时胀感超过了痛觉，其他只有消化不良、体重减轻，以及“突发性的糖尿病”等。这些无特异性的症状，临床医师若找不到其他疾病能解释以上这些症状时，进而经过对症治疗，以上这些症状未能改善改善后又恶化时，临床医师就应大胆怀疑。

（二）普及防癌知识，进行定期的例行体格检查，开展二级预防。

（三）对高危对象进行现代高科技的调查，如综合应用B超、ERCP、MRI选择性腹腔动脉造影及新近发展的癌基因检测。