重视胰腺癌的早期诊断

        胰腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势。目前在西方国家中，胰腺癌已成为10种最常见的恶性肿瘤之一。美国在过去10年中胰腺癌的发病率升高了3倍，每年新发现病例约28000人，确诊后存活超过1年的不足10%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位，总的5年生存率不超过1%，在60余种恶性肿瘤中预后最差。英国每年约5000人死于胰腺癌，总的5年生存率仅为0.4%。我国上海1990年的统计结果表明，胰腺癌的发病率为5.1/10万, 较20年前增加了4倍。虽然近年来胰腺癌的影像学诊断技术取得了较大的进步，但总的预后并未发生显著的改观，大量的文献资料表明，术后5年生存率仍在5%左右。

        面对如此严峻的现实，我们不得不承认，在人类跨入廿一世纪的今天，对胰腺癌的诊断和治疗，医务工作者仍面临着巨大的挑战。如何在目前条件下提高胰腺癌的早期诊断率，改善其 预后，值得我们重视和努力。

        1　为什么要重视胰腺癌的早期诊断

        肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键，胰腺癌亦不例外。虽然临床发现的早期胰癌比例 非常低，但如果单独分析这部分病例就会发现，早期胰癌手术切除率为90%～1 00%，5年生存率可达70%～100%，与进展期胰腺癌相比，两者治疗效果存在着巨大的反差。

        在各种影像学技术取得飞速发展的今天，为什么能够早期发现的胰腺癌仍然很少，除了胰腺癌本身的特点之外，缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。即使在西方国家，25%的病人确诊前6个月已有上腹部不适的症状；15%的病人到医院就诊后，仍需6个月以上才能获得确诊［1］。我国由于误诊而影响治疗的比例更高，到我院就诊的病人，追问病史，50%以上有在外院误诊为胃肠或肝胆疾病的病史，时间多为3～6个月，个别病人甚至长达1年之久。当患者获得确诊时，多数已失去了行根治性切除的机会，目前北京协和医院住院胰腺癌病人的切除率为35%左右，术后5年生存率仅为7%。由此可以看出，如果患者初次就诊时，门诊医生能够意识到有胰腺癌存在的可能性，并进行有针对性的检查，就可显著降低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间，提高早期诊断率和5年生存率。

        2　重视胰腺癌早期诊断的具体措施

        2.1　加强宣教工作,提高对早期胰腺癌的警惕性　胰腺癌难以早期发现有来自医生和患者两方面的原因。首先是医生，应努力使已到医院就诊的患者不被误诊，及早确诊。对于从事胰腺专科的医师而言，相对容易做到；而对多数普通内科、外科医师，以及基层医务工作者来讲，则要有这方面的警惕性。对年龄在40岁以上，因腹疼、黄疸、上腹部不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者，应考虑到胰腺癌的可能性，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌，进行必要的检查，争取早期诊断。由于B超的普及，在鉴定黄疸性质方面已无太大困难，因此误诊为肝炎的患者逐渐减少。目前最常见的误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断，以致贻误病情。由于在行胃镜检查时，相当一部分病人具有浅表性胃炎，因此对于年龄在40岁以上，上腹部有非特异性症状的病人，切忌满足于此项诊断，应进行仔细的筛查，以免延误诊断。对于没有条件施行进一步检查的医院，要及时将病人介绍至有经验的医疗中心诊治。在病人相对集中的大医院，由于病人较多，有些特殊检查往往需要预约，即使怀疑胰腺癌，等待全部检查结果常需一个月左右。而这段时间对病人是至关重要的，常是患者病情快速发展的时期，部分病人因此失去了手术切除的机会。有鉴于此，我院成立了由外科、内科、影像诊断科和病理科等相关科室组成的多科协作组，开辟绿色通道，确保患者在最短的时间内完成必要的检查，做 到尽早诊断，及时治疗。

        另一方面，许多病人在症状轻微时常不到医院就诊，也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之 一。针对这种情况，医务工作者，特别是从事胰腺专科的医师，有责任加强宣教，普及相关 知识。相信随着人们保健意识的提高，早期到医院就诊的病例会逐渐增多。

        2.2　监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径　由于胰腺癌基本上呈散发分布，而且缺乏特异性肿瘤标记物，因此开展大规模的普查既不经济，也不现实。但目前的研究表明，胰腺癌存在着高危人群，对其进行筛查和监测，能够尽早发现胰腺癌，使早期诊断成为可能。胰腺癌的高危人群包括以下几个方面：①年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的病人。②有胰腺癌家族史者,有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5%～10%。③突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上，缺乏家族史,无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。④慢性胰腺炎患者,目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。⑤ 导管内状粘液瘤亦属癌前病变。⑥家族性腺瘤息肉病合并胰腺癌者高于正常人群。⑦良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群，胰腺癌发病率升高1.65～5倍［2 ］。⑧胰腺癌的高危因素有吸烟,大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。

        3　合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌

        对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标记物等。B超有简便、经济、无创、可重复等优点，对胰胆管扩张比较敏感；但有15%～25%的病人因受肠气和胰腺位置的影响，无法清楚显示胰腺全貌。CT应作为常规检查手段，特别是螺旋CT，在早期胰腺癌诊断方面可达到超声内镜（EUS）的水平。MRCP是一种安全、无创的胰胆管影像学检查技术，在反映胰胆管全貌上优于ERCP，但在胰腺癌早期诊断方面尚不能完全取代ERCP。虽然目前血清学肿瘤标记物对诊断早期胰腺癌的价值不大，缺乏像诊断原发性肝癌时AFP那样敏感、特异的标记物，但将目前的肿瘤标记物联合检测（如CA199、CA50、CA242和CEA等），并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断。

        由于80%以上的胰腺癌起源于导管上皮，因此可利用ERCP检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查，癌基因突变和肿瘤标记物检测，这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展， 它能显著提高早期胰癌的检出率。近年来文献中报道的微小胰癌和原位癌，均是采用上述方法发现的，这部分胰腺癌病人的治疗效果相当满意，5年生存率近100%［3］。值得一提的是，虽然胰液中K-ras基因突变并不能确诊胰腺癌，但对阳性的患者应密切随访，及时处理。有报道胰腺癌确诊前3年半即发现胰液中K-ras基因突变者。

        另外，许多新的 影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT （将ERCP与螺旋CT相结合）、正电子发射断层扫描（PET）等，影像学技术的发展将使越来 越多的小胰癌得以发现。

        4　加强基础研究，实现胰腺癌的早期诊断

        过去的10年中，虽然由于影像学技术的飞速发展，使小胰癌的发现成为可能，但胰腺癌具有高度侵袭性，较早时即可沿神经、血管、淋巴发生转移，因此胰腺癌的早期诊断仅靠目前的 影像学手段难以实现。必须寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查工具。同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助，这是今后 需要努力的方向之一。

        综上所述，重视胰腺癌的早期诊断，使之能够早期发现，及时治疗，是改善胰腺癌预后的关键；提高对胰腺癌的警惕性，合理选择辅助检查手段，加强临床、影像、病理等多科协作，是目前条件下进一步提高胰腺癌早期诊断率的重要措施；相信随着影像学技术的发展，以及胰腺癌分子生物学研究的继续深入，胰腺癌难以早期诊断的现状将会有较大的改观。

        作者简介：(1955-)，男，吉林人。北京协和医院基本外科教授、博士生导师、基本外科主任，中华医学会外科学会委员兼秘书，中华医学会胰腺外科学组委员兼秘书。