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急性胰腺炎

http://zhuanti.qm120.com 2007-10-11 14:39:08

关键词:胰腺炎

  急性胰腺炎

    急性胰腺炎是临床上常见的引发急性腹痛的病症(急腹症),是胰腺中的消化酶发生自身消化的急性化学性炎症。

    胰腺分泌消化糖、蛋白质、脂肪的消化酶。胰腺位于左上腹部,胃的后方,呈细长带状形。急性胰腺炎时胰腺水肿或坏死出血,临床表现为突然发作的急剧上腹痛,向后背放射,恶心、呕吐、发烧、血压降低,血、尿淀粉酶升高为特点。急性胰腺炎坏死出血型病情危重,很快发生休克、腹膜炎,部分病人发生猝死。

    (一) 急性胰腺炎的病因:
  (1) 胆道疾病。胆囊炎,胆石症等等。
  (2) 酗酒和暴饮暴食。
  (3) 十二指肠部病变。十二指肠溃疡或炎症。
  (4) 其他因素:流行性腮腺炎,病毒性肝炎,腹腔手术,腹部外伤,某些药物也可引起胰腺炎发作。

    (二) 分型和临床表现:

    急性胰腺炎可分为普通型和坏死出血型。坏死出血型较少见,但病情严重,死亡率高。

    1剧烈腹痛 突然发作,呈刀割样或绞痛、持续性疼痛,阵发性加重。常在饱餐或饮酒后发作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左为多。合并胆道疾病时疼痛在右上腹为重。多向腰背部放射,以左侧为著。弯腰或起坐前倾时疼痛可减轻,仰卧时加重。普通型腹痛3~5天减轻,坏死出血型腹痛延续较长,疼痛可弥漫至全腹部。

    2恶心呕吐 起病初始即有频繁呕吐,可吐出胆汁。坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀。

    3发烧 普通型有中等度发烧,不伴寒战,持续3~5天。坏死出血型发烧较高,持续不退,体温40℃左右。

    4休克 见于坏死出血型,病人出现烦躁不安、面色苍白、腹部和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快,发生突然死亡,经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎。

    5化验检查 血清淀粉酶超过500单位,即可诊断。但血清淀粉酶是在发病8小时以后上升,持续3~5天下降。所以发病初期血清淀粉酶可能为正常的,有时需要多次复查方能检出。尿淀粉酶升高可做参考。

    6有下述情况应想到急性胰腺炎的可能。
  (1) 突然发生休克而死亡。
  (2) 突然发生上腹痛伴休克。
  (3) 休克伴有高血糖、糖尿。
  (4) 类似急性心肌梗塞表现,但心电图不确定。

    (三) 救护措施:
  (1)发病后立即禁食禁水,否则会加重病情。待腹痛消失、体温正常后逐渐恢复饮食,以少量流食开始,禁肉类和蛋白类饮食。如进食引起病情复发,说明还得继续禁食禁水。
  (2)有效地止痛,并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克,肌肉注射;镇痛新30毫克肌肉注射;安痛定,均可应用。重症患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普鲁卡因生理盐水500毫升静滴。
  (3)腹胀明显的,给予下胃管胃肠减压。
  (4)当病人出现四肢湿冷,脉搏细弱,血压下降等休克征象时,要设法保暖,抬高下肢,尽快送医院抢救。
  (5)出血坏死型胰腺炎可经手术清除坏死胰腺组织或进行腹腔灌洗,以减轻对组织的损伤。
  (6)中药清胰肠治疗普通型胰腺炎效果好。可选用。以免转为慢性胰腺炎。

    重症急性胰腺炎的临床特点及治疗对策

    急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)又称急性坏死性胰腺炎(ANP)、重症急性胰腺炎(SAP),是危及生命的重症之一,起病急,进展快,病情复杂多变,累及器官多,并发症多,死亡率高达30%~60%[1]。1990~1999年我们两院共收治SAP 64例,报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    男33例,女31例。年龄14~80岁,平均55.9岁,60岁以上33例(51.6%)。发病至入院的时间为2h~3d。诱因:胆道疾病25例,暴饮暴食8例,脂餐4例,药物诱发1例,不明原因26例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛,伴呕吐42例,呕血6例;高热10例,体温不升2例;脉搏>130次/min 12例;早期休克 (血压<90/70mmHg)18例(13例为老年患者);昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎,腹胀13例, 明显腹水征12例,脐周皮下出血2例。白细胞≥15×109/L者42例;血淀粉酶增高46例,尿淀粉酶增高35例;血糖>11.1mmol/L者18例,血钙<1.99mmol/L者3例,尿素氮>7.1mmol/L者25例。B超检查26例发现胰腺肿大23例次,腹水12例次,胰腺内液性暗区5例次,胰周积液5例次,假性胰腺囊肿3例次,胆囊及胆总管结石15例次。CT检查15例,均见胰腺肿大,胆囊结石胆总管结石2例次,胰腺不均匀低密度影11例次,胰周积液8例次,腹水10例次,胰腺假性囊肿1例次,胰腺脓肿1例次,腹膜后 脓肿1例次。腹腔穿刺18例,抽得血性腹水15例, 腹水淀粉酶高于血淀粉酶者12例。

    1.2 诊断

    所有病例均符合1992年中华医学会外科分会提出的SAP诊断标准和1996年提出的新标准(Ranson标准中≥3项,和/或APCHE-Ⅱ≥8项,且在48h以内出现)。属重症Ⅰ级23例,重症Ⅱ级41例。伴器官功能不全(MODS)者41例(64.1%)中,休克21例次,心力衰竭3例次,型呼吸窘迫综合征(ARDS)17例次,肾功能损害25例次,胰性脑病4例次,肝功能衰竭3例次,消化道出血6例次。1个器官功能不全者21例,2个以上器官功能不全者20例,3个以上器官功能不全者6例。有器官损害者41例中33例(80.1%)为>60岁者。入院时诊断为SAP 60例;误诊为胃穿孔1例, 肠梗阻1例,不明原因的急性腹膜炎2例。

    1.3 伴发病

    伴合并症者29例(45.3%),21例为老年人(72.4%)。高血压病8例, 冠心病2例,高血压并冠心病2例,主动脉硬化2例, 心肌梗塞2例,慢性支气管炎1例,肝硬化2例,慢性肝炎1例,Ⅰ型糖尿病4例,胰腺癌1例,肺癌术后1例,急性淋巴细胞白血病1例,前列腺增生1例。

    2 治疗方法及结果

    2.1 非手术治疗  本组早期非手术治疗34例,13例有MODS。具体原则及措施有:抑制胰腺分泌;补充血容量,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,改善微循环;人工透析、腹腔灌洗或循环稳定后利尿以排除毒素,消除腹水,促进胰腺炎性水肿消退;促进胃肠道功能恢复及胆汁排泄,静脉和肠道同时使用抗生素;早期进行全胃肠外营养支持;加强重要器官功能监测,对症治疗胰外器官损害,支持脏器功能,有条件的病人送ICU进行监护治疗。34例中死亡12例(35.3%),其中10例 (83.3%)为60岁以上患者,包括发病后7d~1个月中转手术的5例中死亡1例(20%)。入院后3d内死于多器官功能衰竭(MOF)8例,感染性休克1例,猝死1例,2个月后死于胰性脑病2例。治愈22例,无明显并发症。

    2.2 手术治疗  本组早期手术30例,其中28例有器官功能不全。手术时机:发病后3d内手术者25例,3~7d手术者5例。术中发现:胰腺充血、水肿,散在出血、局灶性或散在性坏死20例,胰腺节段性或广泛坏死10例;其中合并胰周坏死11例,胰腺脓肿1例。手术方式:胰腺包膜切开加多管引流20例;切开胰腺包膜,清除胰腺坏死组织并松动胰床,游离胰头,胰周置多管引流10例;其中同时行胆囊切除3例,胆囊切除及胆总管切开取石6例,胆囊造瘘11例,胃造瘘2例。治愈15例(50%);术后发生并发症9例(60%):胰瘘2例,肠瘘2例,腹腔脓肿2例,呼吸衰竭并肾功能衰竭1例,伤口感染2例,均经综合治疗治愈。死亡15例(50%),9例(60%)为60岁以上患者。术后3~8d死于多器官功能衰竭10例,占66.7%。感染性休克4例,心肌梗塞1例。发病后3d内手术治疗的25例中死亡11例(44%),发病后3~7d手术5例中死亡4例(80%)。全组死亡27例(42.2%)。老年患者33例中,死亡19例(57.6%),占70.4%;伴2个以上器官功能不全20例中,死亡17例(85%),占63.0%;非手术治疗组与手术组死亡率无显著差异(P>0.05)。

(本文来源:网络)