胃食管反流性疾病

   1．胃食管反流（gastroesophageal reflux GERD）的症状是什么？

    餐后或夜间胸骨后烧灼样疼痛，偶尔伴有胃液反流是GERD的常见症状。站立及坐位可以缓解不适。由于粘膜水肿及远端食管狭窄引起的吞咽困难是GERD的晚期并发症。

    2．烧心与GERD之间有何不同？

    烧心为一非专业性术语，形容轻度间断性胃内容物向食管反流而无组织损害。这一症状在成年人相当常见。GRED指食管远端伴有不同程度红斑、水肿及纤维化的食管炎。此病在人群中的发病率为5％-- 10％。

    3．GERD的病因为何？

    GERD的根本异常为食管下端括约肌（lower esoPhageal sPhincter LES）功能不全，因此造成胃酸、胆汁、消化酶对没有保护的食管粘膜的损害。贲门失弛缓症、硬皮病及其他食管动力异常性疾病有时与造成GERD有关。

    4．食管裂孔疝是GERD的基本损害吗？

    否。   GERD患者中食管裂孔疝仅占  50％。

    5．哪些研究对诊断GERD有用？

    内窥镜加活检是诊断 GERD的基本方法。吞钡用或不用荧光屏可以诊断反流但不能识别出胃炎。24h食管pH测定与有症状的反流有关，对有些患者的诊断有用，但不是对所有患者有用。当怀疑有食管动力异常时食管及LES压力测定是必要的。胃分泌及排空试验偶有帮助。

    6．对怀疑GRED的患者最初的处理措施是什么？

    （l）改变饮食习惯避免引起反流的食物（如巧克力，咖啡）；

    （2）避免就寝前大量用餐；

    （3）戒烟；

    （4）不要穿紧身活动不便的衣服；

    （5）抬高床头4～sin；

    （6）有症状时服制酸剂。

    7．如果最初的治疗失败，建议进行什么治疗？

    约50％患者用H2 受体阻断剂明显治愈。这些患者中只有少数患者（10％）治愈持续时间超过1年。盐酸甲氧氯普胺（ Metoclopramide）或许可以刺激胃排空。没有一种制剂持续性地减轻酸降低造成的症状。

    8．治疗GRED时奥美拉唑（omeprazole）作用如何？

    奥美拉唑不可逆地抑制体细胞的氢离子泵，可以成功地治愈80％以上严重食管炎损伤。 2／3的患者需持续用药巩固疗效。延长奥美拉唑疗程可用于治疗继发于胃窦部碱化的胃泌素增多症。胃泌素对胃肠粘膜的营养这一事实增加了远期造成肿瘤的威胁。

    9．GRED在什么情况下建议手术？

    非手术治疗失败为主要手术指征。不遵守前述治疗为治疗失败的常见原因。狭窄扩张无效为手术治疗的另一指征。

    10．手术治疗的目的是什么？

    GRED手术试图通过机械性地提高LES压力预防反流，多数操作为重建一个腹部远段食管有效的高压带。如果存在食管裂孔疝同时去除。隔角有时可以起到近似LES收缩环的作用。

    11．什么手术能够实现上述目的？如何施行此类手术？

    （1）尼森（Nissen）胃底折叠术，应用于 95％以上的患者，由于胃底是活动的，在远端食管后壁包绕，在胃底前壁加固其本身，本术式改变了胃食管连接角度，并将远端食管保持在腹部以抗反流。此术式通过开腹或腹腔镜经腹完成；

    （2） Belsey Mark IV术，手术完成同样的解剖改变，但手术经胸腔入路；

    （3）Hill胃固定术通过将胃贲门固定于主动脉前筋膜使食管下端重建于腹腔；

    （4）Angelchik修复术将硅酮圈在腹腔放置于远端食管。

    12．此类手术的成功率是多少？

    对因GRED施行上述手术的90%的患者随访10年。对比研究表明Nissen手术为最有效的术式。

    13．此类手术的远期并发症是什么？

    各类手术后修补均可能失败，反流复发。不正确的胃包统圈位置或包统圈滑脱可出现在Nissen胃底折叠术及Belsey Mark Ⅳ术式，因包统圈过紧可造成咽下困难及不能打嗝（气肿综合征），Angelchik修复术可能造成对内脏的腐蚀或移位。

    14．如何处理因GRED造成的狭窄？

    柔顺的（非固定的）狭窄可以扩张。固定的狭窄需要手术修复。这类手术用胃壁修补狭窄的食管壁。

争  论

    15．奥美拉唑及Nissen胃底折叠术是否能够长期较好地治疗GRED？

    奥美拉唑消除食管炎及GRED症状的有效性是出色的，但此药常年服用的负作用还不十分清楚。胃底折叠术可以免得患者每日服药，但有 5％--10％的并发症发生机会。

    16．Nissen胃底折叠术经腹腔镜与开腹哪种更好？

    准确地说，任何一种途径均可以完成同样的操作。术后并发症及死亡率类似。经腹腔镜的明显优点是术后疼痛轻，住院时间短及恢复工作早。