肾病综合症的治疗
http://zhuanti.qm120.com 2008-09-12 15:28:41
一、一般治疗
⒈ 饮食
①优质蛋白饮食，蛋白质的每日摄入量为1.0g/kg/日，再加上尿蛋白的每日丢失量即可。
②避免过多的摄入蛋白，以免导致肾小球的高滤过而加重肾脏负担。
③低脂饮食，应以不饱和脂肪酸为主，并给予富含可溶性纤维的饮食（如燕麦）。
④热量应大于126～147kJ（30～35kcal）。 每摄入1g蛋白，必须同时摄入非蛋白热量33kCal。
⑤水肿时应低盐饮食，小于3g/d。
⒉ 休息 严重水肿时应卧床休息。
二、对症治疗
⒈ 利尿消肿
⑴噻嗪类利尿剂 通过抑制远曲小管前段对钠、氯、钾的重吸收而利尿。常用双氢克尿噻 25mg，每日三次。
⑵潴钾利尿剂 通过抑制远曲小管后段，可排钠、排氯、潴钾。利尿作用较弱。常用安体舒通20mg，每日三次。
⑶袢利尿剂 主要抑制髓袢上升支对钠、钾、氯的重吸收而利尿。常用速尿20～100mg/d或丁尿胺1～3mg/d，PO/IV。
⑷渗透性利尿剂
低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml静脉点滴，Qd。它们可提高血浆胶体渗透压，使组织间的水分重吸收进入血管，又能在肾小管内形成高渗，从而起到利尿作用。但少尿时（尿量小于400ml/d）时应慎用，因其易与尿内的蛋白成分一起形成管型而阻塞肾小管，并且其的高渗作用可使肾小管上皮细胞变性、坏死。诱发“渗透性肾病”，而导致急性肾功能衰竭。
⑸提高血浆胶体渗透压
[Page]静脉输注血浆或白蛋白，但不可过多、过频，以免长时间的肾小球的高滤过及肾小管的高回吸收而导致肾小球、肾小管上皮细胞损伤而损害肾功能。
在应用利尿药时，先以双氢加安体作为基础治疗，无效再改用速尿；在静脉输注渗透性利尿剂（或血浆）扩容后，再静脉注射速尿可取良效；利尿不可过峻过猛，以免血容量不足导致血栓形成。
⒉ 减少蛋白尿 可用ACEI，通过扩张肾小球入、出球小动脉，降低肾小球内高压。适用于有高血压或提示肾小球内高压者。
三、主要治疗—抑制免疫与炎症
⒈ 糖皮质激素 可能通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而发挥作用。长期应用可：
▼引起或加重感染；
▼引起水、电解质失调；
▼引起骨质疏松、股骨头坏死；
▼神经精神症状（如激动、失眠、个别可诱发精神病）；
▼生长发育的抑制；
▼继发性肾上腺皮质功能亢进：柯兴氏综合征、易感染、浮肿、低钾血症、高血压、糖尿；
▼肾上腺皮质轴的抑制；
▼诱发白内障、青光眼；
▼使伤口愈合不良；
▼易发生血栓形成和栓塞；
▼多汗和夜汗；月经失调。
[Page]激素标准疗程：
⑴首始治疗：剂量要足。强的松1～1.5mg/kg•d，每日清晨顿服，但每日总剂量小于80mg，连用8～12周。
⑵减药治疗阶段：每周按治疗剂量的5～10%减药。当减药至治疗剂量的50%时（称为小剂量），可改为将两日剂量，隔日顿服。在此剂量连用3～4个月。此阶段最低限度也要一个月。
⑶持续治疗阶段：
①经过以上两个阶段，患者仅部分缓解者，可服用至6个月或更长；若在小剂量持续治疗中获得完全缓解者，则于缓解后，继续服用4周，再缓慢规则的减量，至维持剂量时，再视病人情况考虑减量而至停药。
②对激感，较快获得完全缓解的病例，可按以上减量方法至维持剂量（强的松0.4mg/kg，隔日晨顿服）约4个月或更长，再缓慢的减量至停药。
③有些病人虽在首始治疗或获完全缓解，但短期内（小于6个月）复发，或当减量至一定量即复发（激素依赖型），可重新开始激素的使用，并待激素减至维持量时，持续服药12～18个月，并定时检查尿常规和肾功能。
⒉ 细胞毒药物 一般不作为首选或单独应用，常用于激素依赖/无效型。
⑴环磷酰胺（CTX）：目前最常用。2mg/kg•d，可分1～2次口服，或200mg加入NS20ml IV，qod。累积量达6～8g后停药。
⑵氮芥 副作用大，现少用。
⒊ A 可选择性的抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，近来开始试用于治疗难治性肾病综合征，用量5mg/kg•d，分2次口服，2～3个月后缓慢减量，共6个月。但价格昂贵，副作用大，停药后病情易复发。
四、中医中药治疗
⒈辨证论治 中药可减轻激素和细胞毒药物的副作用，使激素的撤药过程得以顺利进行。
⒉雷公藤多甙片：20～30mg/次，Tid。
⒊火把花根片 5片/次，Tid。
[Page]五、并发症防治
⒈感染
⒉血栓及栓塞
⒊蛋白质及脂代谢紊乱
高脂血症可用洛伐他汀40mg/次，Bid。
当白蛋白低于20g/L者，应考虑输注白蛋白。