异位激素分泌综合征

      非内分泌腺起源的肿瘤分泌激素，并产生相应临床症候群称为异位激素分泌综合征(ectopic endocrine syndromes)或称为副肿瘤综合征(paraneoplastic syndromes)。人们较早就认识到非内分泌腺起源的肿瘤出现异位分泌激素的现象，如肿瘤病人发生低血糖、高钙血症等。异位激素分泌一词最初用于肿瘤分泌促肾上腺皮质激素所引起的库欣综合征。随着临床经验的积累及检测手段的进步，人们对肿瘤产生系列异位激素的认识更加丰富。
    【病因】
      肿瘤产生异位激素的病因及机制尚不清楚。该综合征的发病与基因突变和基因异常表达有关。多数认为，肿瘤细胞中具有内分泌功能的基因被激活和异常表达导致异位激素分泌综合征。
    1．基因突变有人认为异位激素是肿瘤细胞DNA序列发生突变，产生相应的基因产物的结果。
    2．基因去抑制作用肿瘤细胞失去正常的分化抑制功能，表现为细胞去分化，肿瘤细胞处于较原始的水平，产生肽类激素。肿瘤细胞发育过程中也可能出现分化停滞，使瘤细胞的某一功能状态持续存在，从而分泌异位激素。
    【诊断】
      异位激素分泌综合征的症状及体征，因肿瘤分泌的异位激素种类而异。其症状可能作为肿瘤的临床表现的一部分出现，也可能在肿瘤晚规才出现。有时，异位激素分泌所产生的临床表现可能比肿瘤本身的临床表现还突出。尽管某些肿瘤检测异位激素水平可作为肿瘤治疗效果的评价指标，但并非所有肿瘤的异位激素分泌程度与肿瘤病情严重程度相一致。
      激素可分为四大类：类、单胺类(脂肪酸衍生物)、氨基酸衍生物类、肽类或蛋白质类。目前发现，肿瘤异位激素只有肽类或蛋白质类激素。
  (一)分类及表现
      常见异位激素种类及肿瘤类型如下：
    1．促肾上腺皮质激素(ACTH)  病人可出现库欣综合征症状如低血钾、高血糖、水肿、肌无力或肌萎缩。据报道，15％～20％的库欣综合征是ACTH异位分泌所致。异位分泌促肾上腺皮质激素的常见肿瘤是小细胞性肺癌、胸腺瘤、胰岛细胞瘤、类癌、甲状腺髓样癌、前列腺癌、肾癌、其他类型肺癌等。
    2．抗利尿激素(ADH)  异位抗利尿激素分泌过多综合征的主要临床特征是水潴留、低钠血症及神经功能紊乱。引起该异位激素分泌的肿瘤常见为小细胞性肺癌、前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、急性白血病、恶性淋巴瘤、间皮瘤、胸腺瘤、类癌等。
    3．绒毛膜促性腺激素(HCG)  最常产生异位HcG的恶性肿瘤是绒毛膜癌、葡萄胎等。血清及尿HCG是滋养细胞肿瘤的肿瘤标志物，其浓度变化是评价肿瘤病情及疗效的重要指标。其他产生异位HCG的肿瘤是胚胎癌、畸胎瘤、性腺胚细胞瘤、肺癌。再其次是乳腺癌、胃癌、膀胱癌、肝癌等。   
    4．促甲状腺素  异位促甲状腺素水平升高可出现甲状腺功能亢进的症状及体征。产生异位促甲状腺素的常见肿瘤是绒毛膜癌、葡萄胎、睾丸胚胎癌、肺癌、胃癌等。
    5．促红细胞生成素(EPO)  异位EPO分泌可导致红细胞生成过多。产生异位EP0的肿瘤有小脑肿瘤、肾上腺肿瘤、肾胚胎瘤。   
    6．生长激素(GH)  异位分泌生长激素主要见于肺癌、类癌、嗜铬细胞瘤。   
    7．降钙素(CT)  异位产生降钙素的肿瘤有小细胞性肺癌、类癌、乳腺癌、嗜铬细胞瘤等。
    8．泌乳素(PL)  异位产生泌乳素的肿瘤有肺癌、肾癌、甲状腺髓样癌、肾上腺肿瘤、生殖细胞肿瘤等。
    9．其他①异位促黑色素细胞激素(MSH)分泌可发生于肺癌等恶性肿瘤，病人表现为色素过度沉着。②异位促胃液素分泌可见于小细胞肺癌和卵巢癌，病人可能出现出血性消化道溃疡。③异位胰岛素分泌见于胃癌、肺癌、类癌等病人，临床表现为低血糖症。④异位高钙素分泌出现于肾癌、肺癌、肝癌等，病人可能出现严重高钙血症。合并高钙血症的癌症病人中，约70％患者出现异位高钙素分泌。⑤异位促性腺激素分泌见于某些肺癌，男性病人可表现出女性征。
    (二)诊断标准
    1．肿瘤患者出现激素分泌亢进综合征。
    2．血清和(或)尿液中激素浓度增高。
    3．排出其他可能引起激素分泌亢进的原因。
    4．肿瘤组织内激素含量较邻近正常组织高。
    5．肿瘤血管床的动脉、静脉激素浓度较外周血管含量高。
    6．体外试验证实肿瘤细胞能合成和(或)分泌激素。
    7．细胞转化或cDNA杂交试验证明肿瘤具有激素特异RNA。
    8．肿瘤得到有效治疗后，原长期升高的激素浓度下降。
    严格地讲，非内分泌组织起源的肿瘤病人出现某种激素分泌过多综合征，只有当肿瘤组织在体外试验中证实能合成激素时，才能肯定诊断。静脉导管选择入肿瘤部位，检查其激素水平与外周血的浓度梯度，对异位激素分泌综合征的诊断有价值。激素反馈性调节异常，也可作为诊断异位激素分泌综合征的依据。例如，具有分泌异位ACTH的患者，糖皮质激素不能对其ACTH产生抑制作用，促肾上腺皮质激素释放激素也不能对其ACTH产生促进作用(可能因肿瘤组织内缺乏相应的受体)。
    (三)鉴别诊断
      激素分泌综合征应与原发或转移性内分泌器官肿瘤相鉴别。该鉴别诊断的要点是详细了解病史及检查内分泌腺器官，在排除内分泌腺器官原发性或转移性肿瘤后，才考虑异位激素分泌综合征的诊断。
    【治疗】
    (一)治疗原则
      抗癌治疗为主，并根据病情进行抗异位激素治疗。当无法接受抗癌治疗或抗癌治疗无效时，则以抗异位激素治疗及缓解病情治疗为主。
  (二)治疗方法
    1．抗癌治疗  治疗异位激素分泌综合征的主要方法是抗癌治疗，如手术、放射治疗、化疗等。根据肿瘤类型及具体病情选择抗癌治疗的具体方法。
    2．抗异位激素治疗  当癌肿转移及无法根除时，有两类方法可以解除异位激素分泌的影响。
    (1)抑制激素的释放：如Octreotide抑制生长激素释放激素分泌，抑制血管活性内肽的分泌。
    (2)阻断激素的作用：该类药干扰激素与靶组织发生作用。如脱甲金微素，用于治疗因恶性肿瘤引起的异常抗利尿激素症候群；酮康唑和(或)二氯苯二氯乙烷，抑制异位ACT、H刺激肾上腺产生甾体的作用。
    3．切除激素作用的靶组织  手术切除异位激素作用的靶组织，可以有效地控制异位激素分泌所致的症状，避免病人发生危及生命的并发症。例如，对异位ACTH分泌综合征的病人，行肾上腺切除术；对于因异位促胃液素分泌导致反复胃出血的病人，行胃切除术。