肾上腺危象治疗与预防

　　各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高2～7倍，严重应激状态下，血皮质醇可高于1mg/L，以适应机体的需要。凡有原发或继发的，急性或慢性的肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。

　　一 治疗

　　当考虑到本病时，不需等待化验结果，应尽快急取时间，立刻给予治疗。

　　(一)补充糖皮质激素　如有意识障碍和休克，应立即将氢化考的松琥珀酸钠酯100mg溶于少量液体中由静脉注入，此为水溶性制剂，吸收快，能迅速进入体内，产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果。随后氢化考的松(此制剂在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，应用时需用等渗盐水或5%葡萄糖500ml稀释)100～400mg溶于500～2000ml液体中静脉滴注。有作者主张开始将氢化考的松100～200mg溶于5%葡萄糖盐水1000ml中静脉点滴，初30min可进250ml，其余750ml在3～4h输完。激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。北京协和医院24例次于开始24h的用量为100～1200mg，多数小于300mg。如激素用量大，为避免潴钠过多，可用氟美松静脉滴注。应用糖皮质激素后常迅速奏效，脱离险境，胃肠道症状基本消失，神志清楚，血压恢复正常所需时间平均6h(0.5～12h)。最初24～48h内应采取静脉滴注，为了避免静脉滴注液中断后激素不能及时补充，可在静脉滴注的同时，肌注醋酸考的松，两者可有一天的重叠。但紧急抢救时，不主张用醋酸考的松，因肌注见效缓慢且吸收不均匀，它在体内需转化为氢化考的松才起作用，它在血液中浓度比直接肌注氢化考的松后低得多。病情好转后，可单独肌注醋酸考的松每次50mg，每6h一次，应迅速减量，约每日或隔日减量50%，当能进食时，即改口服。协和医院平均第5天改口服，约半月左右减至维持量，多数病人的维持量为考的松25～50mg/d。

　　(二)补充盐皮质激素　如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至13.3kPa(100mmHg)，或者有低血钠症，则可同时肌注醋酸去氧皮质酮(DOCA)1～3mg，日1～2次，也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0.05～0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的病人需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。

　　(三)纠正脱水和电解质紊乱　在严重肾上腺危象时，脱水很少超过总体液的10%，估计液体量的补充约正常体重的6%左右，如体重70kg，应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定。输液的成分，开始给5%葡萄糖盐水1000ml，以后酌情而定，可补钠150～250mmol/L。协和医院初24h输氯化钠平均10g(4.5～30.5g)。例如病人体重55kg，血清钠125mmol/L，则补钠总量应为(142-125)×55×0.6=561mmol，约合生理盐水3600ml。一般不需立即补充所有钠的丢失，开始可给总量的1/3或1/2，因随着适量糖皮质激素的应用，可帮助恢复总体钠。关于高渗盐水的应用尚存在争论，一种意见认为可用于低血钠时。但另一种意见认为高渗盐水将加重细胞内脱水，诱发昏迷和进一步衰竭，因此高渗盐水需慎用，可在低血钠症和应用糖与盐皮质激素仍无好转时采用，输高渗盐水时宜密切观察。由于肾上腺皮质功能减退的病人，肾脏排泄水负荷的能力减退，因此液体输入的总量和速度均需掌握，不能过量和过速，以防诱发肺水肿。如治疗前有高钾血症，当脱水和休克纠正，尿量增多，补充糖皮质激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在输入第3L液体时，可酌情补钾20～40mmol，以补充总体钾的不足。本病可有酸中毒，但一般不成为严重问题，不需补充碱物，当血二氧化碳结合力低于22Vol%(血碳酸氢<10mmol/L)时，可补充适量碳酸氢钠。

　　(四)预防和治疗低血糖　虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低，因此低血糖的发生不如Sheehan病危象那么多见，但亦应注意，治疗期间需供给足量的葡萄糖。如果病人在家中或基层医疗单位已处于终末期，缺少上述特效药物，可立即静脉注入50%葡萄糖60～100ml，有助于延长生命，急取时间，使有可能采取特效的治疗措施。

　　(五)处理诱因　合并感染时应选用有效、适量的抗生素，切口感染需扩创引流，在抢救期间应同时积极处理其他诱因。

　　病情危险期应设特护，加强护理。肾上腺皮质功能减退者对、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物。

　　二 预防

　　应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持持续服激素，不得任意间断。当遇应况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般4～5天之内即见控制。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携带足量的激素以备应用。