甲亢与毒性弥漫性甲状腺肿

　　甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢） 系指由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。甲亢的病人较复杂，其中以Graves病（GD）最多见。
　　Graves病（简称GD），又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。
　　【病因和发病机制】
　　GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，但与其它自身免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切的联系。GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。一般认为，本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白（TG）、甲状腺过氧化物酶（TPO）及（Na+/I-）同向转运蛋白等。
　　GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体（TRAb）均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体（thyroid stimulating antibody，TSAb）和TSH阻断（结合）性抗体（TSH-binding antibody，TBAb）。
　　【病理】
　　1.甲状腺 多呈不同程度的弥漫性、对称性肿大，或伴峡部肿大。
　　2.眼浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和GAG沉积，透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。眼肌纤维增粗、纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂及破坏，肌细胞内粘多糖亦增多。
　　3.胫前粘液性水肿 病变皮肤切片在光镜下可见蛋白样透明质酸沉积，伴多数带颗粒的肥大细胞，吞噬细胞和内质网粗大的成纤维细胞侵润；电镜下见大量微纤维伴粘蛋白及酸性GAG沉淀。
　　4.其他 骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的改变，但较轻。
　　【临床表现】
　　1.甲状腺激素分泌过多症候群
　　(1)高代谢症候群: 由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增多。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。TH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，可致糖耐量减低或使糖尿病加重。TH促进脂肪合成、分解与氧化，胆固醇合成、转化及排泄均加速，常致血总胆固醇降低。蛋白质分解增强致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。
　　(2)精神、神经系统: 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。少数表现为淡漠型，对周围事物缺乏反应，寡言抑郁。
　　(3)心血管系统: 心悸、胸闷、窦性心律过速，快速型心律失常，以房性期前收缩多见，严重可发生心房纤颤或心房扑动，脉压差增大，心尖区第一心亢进。
　　(4)消化系统: 食欲亢进，多食消瘦。由于胃肠道蠕动加快，出现腹泻。偶见患者食欲减退，严重者厌食多见于老年者。
(　　5)肌肉骨骼系统: 可出现周期性瘫痪多见于青年男性，发作时血钾降低。部分患者有甲亢性肌病，肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带肌群。
　　(6)生殖内分泌系统: 女性常有月经减少或闭经。男性有阳痿。血催乳素及雌激素增高。
　　2.甲状腺 绝大多数患者有中、轻度弥漫性、对称性甲状腺肿大，质软、无压痛；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；颈前常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。
　　3.眼征 GD患者中约有25%～50%伴有突眼。突眼多与甲亢同时发生，但亦可在甲亢症状出现前或甲亢经药物治疗后出现，少数仅有突眼而缺乏其他临床表现。
　　【特殊临床表现及类型】
　　1.甲状腺危象: 早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热（39℃以上），心率快（140～240次/min）, 可伴心房纤颤或心房扑动，烦躁不安，大汗淋漓，谵忘或昏迷。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH显著降低，
　　2.甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢性心脏病）约占甲亢10%～22%，随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。表现为心脏增大，严重心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大和心绞痛等均得以恢复可诊断本病。
　　3.淡漠型甲状腺功能亢进症，多见于老年患者。起病隐袭，无高代谢症候群、眼症及甲状腺大。临床表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦。有的仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，年老者可合并心绞痛、心肌梗塞。
　　4.三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢和甲状腺素（T4）型甲状腺功能亢进症：
T3型甲亢多见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者。临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。特征为血TT3与FT3均增高，而TT4、FT4正常。甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。
T4型甲亢以血TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低为特征，主要见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢等病例，可能与T4转换为T3减少有关。
　　5.亚临床型甲状腺功能亢进症 其特点是血T3、T4正常，TSH降低。患者无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。
　　6.妊娠期甲状腺功能亢进症：
　　(1)妊娠合并甲亢：妊娠时由于各种生理性变化及高雌激素水平可引起血TT3、TT4升高及心悸、多汗、怕热等高代谢症候群甚至出现生理性甲状腺肿，有时鉴别很困难，需综合判断。
　　(2)HCG性甲亢：HCG与TSH的α亚基相同，两者的受体分子十分类似，HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。患绒毛膜癌、葡淘胎、多胎妊娠时，大量HCG或HCG类似物刺激TSH受体而出现甲亢，血FT3、FT4升高，TSH降低，HCG显著升高。甲亢随中止妊娠或分娩后消失。
　　【实验室及其他检查】
　 【鉴别诊断】
　　1.单纯性甲状腺肿 甲状腺弥漫性肿大，T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH正常或偏高。
　　2.神经症 有神经、精神症候群，甲功正常。
　　3.糖尿病早期 表现食欲亢进，伴有口渴、多汗，但血糖升高，早期可仅表现为餐后血糖升高加以鉴别。
　　【治疗】
　　1.一般治疗：适当休息，补充B族维生素及蛋白质等营养物质，精神高度紧张、失眠严重者可给予镇静药。
　　2.抗甲状腺药物
　　(1)硫脲类：甲硫嘧啶 丙硫氧嘧啶300～450mg/d 分2～3次口服，1～2个月后症状缓解或甲功恢复正常后，逐渐减到50～100mg/d，维持1.5～2y。
　　(2)咪唑类 甲硫咪唑(他巴唑)、卡比马唑（甲亢平） 30～40mg/d，分2～3次口服1～2m后每2～4w减量一次，每次减5～10mg待症状完全消除，体征明显好转再减至最小维持量5～10mg/d，维持1.5～2y。
　　【适应证】
　　a.甲状腺呈轻至中度肿大者。
　　b.因各种原因而不宜手术者。
　　c.放射性131I治疗前后的辅助治疗。
副作用：少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症；药疹较常见，可用抗组织胺药控制，一般不必停药，皮疹加重时应停药。
　　(3)复方碘口服溶液 仅适用于术前准备和甲状腺危象。
　　(4)β受体阻滞剂 多种β受体阻滞剂可供选择。用于改善甲亢症状如普奈洛尔10～40mg，每日3～4次。
　　(5)放射性131I治疗 剂量根据估计甲状腺重量及最高摄131I率计算。一般为每克甲状腺组织一次给予131I 12.6～37MBq（70～100uCi）放射量。
　　(6)手术治疗 甲状腺次全切除术，治愈率70%以上。