进食障碍的治疗

  一、住院治疗

    神经性厌食症治疗的首要目的就是恢复个体的营养状态，因为由于长期进食不良而出现的脱水及电解质失衡会造成严重的问题，重者甚至可引起死亡。因此，对于病情严重，同时在家难于护理者，应建议尽早住院治疗。

    住院期间的治疗应以综合治疗为主，包括认知―行为治疗、精神动力学治疗、家庭治疗，有时甚至要合并药物治疗。病房的医务人员要注意言行一致，为病人营造出具有约束性，同时具有治疗作用的环境。要充分利用正性强化(表扬)和负性强化(惩罚)的方法，同时，要充分注意调动病人自己的积极性，以巩固疗效。

    住院期间要密切观察进食情况，一般要求每天摄入的能量为3千热卡，并保证病人进食后不得自发呕吐或诱吐。另外，要定期测量体重，并制订一个切实可行的体重目标，比如每周增加0．5一1.0kg，或必须达到某一体重方可出院等。如果条件允许，入院初期可采取少量多餐的方法，以免病人一次进食的量过多。

    对于病程不到6个月，没有暴食及呕吐的病人，如果其父母能够积极地配合参与家庭治疗，可以在门诊进行治疗。只有在出现严重的躯体并发症，或具有严重的抑郁症状或有强烈的自杀企图时，才需住院治疗。

    二、心理治疗

    神经性厌食和神经性贪食具有相似的病理心理机制，而且有相似的不良进食行为，许多神经性贪食病人就是神经性厌食的延续，两者常常同时存在。因此它们的治疗也有很多共同的地方，几乎所有的心理治疗体系都强调自我监控。神经性厌食的心理治疗有很多种，这些方法尤其多用于门诊治疗。目前较普遍的方法为动力学派的心理治疗。但由于病人的阻抗非常明显，因此治疗起来相当困难。

    治疗的第一步是建立良好的医患关系，取得病人的合作，而治疗的首要目标是将病人的营养状况恢复至正常。无论是神经性厌食还是神经性贪食（虽然神经性贪食通常体重正常或接近正常），都会导致严重的躯体紊乱，这些躯体紊乱本身就可导致激惹、失眠、抑郁等精神症状，在这种情况下要想通过心理治疗获得行为改变是非常困难的。

     1．认知行为治疗
    在神经性厌食和神经性贪食的心理治疗中，以行为治疗为主，其中操作性条件反射方法是最有效的。根据体重的增加给予正性强化物，包括增加躯体活动、家属探视、社交活动等。需要注意的是医生和病人达成一致，给予正性强化物的唯一依据是体重增加。这一点很重要，因为这样可以避免医生和病人因“病人如何吃的？”、“病人吃了多少？”及“病人吃了什么”等这样的问题发生争吵，造成医患关系紧张，只有体重增加才是客观的指标。对于有暴食、呕吐或催吐及导泻的病人，可以采用反应预防，要求他们在每餐之后，呆在观察室里2-3个小时，以停止他们的这些行为。

    认识―行为治疗在实施时可分为四期，第一期的任务是通过采集病史，尤其是通过让病人自行监测进食、贪食以及诱吐的情况，评定病人问题的严重程度。第二期的任务是，尽可能让病人保持一日三餐，逐渐使病人的进食行为趋于正常。第三期的任务是矫正病人在热量摄入、体形，体重等方面存在的歪曲认知观念。第四期的任务是练习各种预防复发的措施(如练习如何处理高危情境)。这种治疗一般持续6个月，平均需要20次。

    神经性厌食病人都有强烈的有关食物、节食和体重的错误认知，它们既是治疗的障碍，同时，如果不改变这些错误认知，一旦脱离治疗环境，又是使病人复发的因素。因此，认知治疗对神经性厌食治疗的开展及疗效的巩固具有很重要的意义。认知治疗的关键在于改变这些错误的认知。

    2．家庭治疗
    病人同母亲的关系一般是不正常的，同父亲的关系常具有俄底浦斯性冲突的特点。病人的父母常常关系不好，冲突可以是有关饮食习惯的，但也有性的、威信的及依赖方面的问题。“家庭神经症”的情况并不少见，病人作为症状的携带者将家庭的问题以进食障碍的形式表现出来，在治疗中来自家庭成员方面的抗拒往往强于来自病人本身应对所有和父母或家人生活在一起的病人进行一次全面彻底的家庭分析，以确定采取什么形式的家庭治疗帮助病人更合适。病人越年轻，包括父母在内的心理治疗或进一步的家庭心理治疗就越重要。把病人的症状带到家庭关系中，和家庭建立工作联盟，呈现家庭不稳定、僵化或混乱的模式，治疗师的目标是致力于使失功能的家庭达到改变，在家庭互动改变的脉络下，病人的行为改变和症状消除也会随之产生。

    3．精神动力学治疗
    要弄清各种进食障碍的心理根源必须首先想到，进食是人的最早、最重要的生活或生命的需要，小孩首先从吃与喝中体验到本能的满足与不适感（饥饿）的缓解。按照精神分析的理论，进食意味着吞并，对于小孩来说进食是占有某物的唯一可能，由于占有意味着损害他人的利益或使他人付出代介，因此，可被感受为攻击性，这是罪过体验的一个根源，这种占有―攻击性罪过感在厌食症的病人中已被确认。进食在此已不是一个单纯的自然过程，而是一种复杂的行为，它可通过总的本能体验使家庭关系或其它的人际关系受到影响，可引起很严重的障碍。由于吸吮与唇舌部舒服的感觉，还使进食与剌激联系起来，因此，受压抑的性本能活动可因向早期发育阶段的倒退而在进食方面体现出来。

    厌食症病人的性心理发育迟缓，病人对身体的态度表现出过度的自恋与矛盾性：一方面是较多地爱护、关心、注意，另一方面又焦虑地强调本能活动的害处并与之疏远。女病人不能接受成年女性角色，食欲障碍与呕吐是对性厌恶的表现。在神经症性“倒退”的过程中，吃饭与怀孕、体重增长与妊娠被无意识地等同起来，使自已消瘦不仅是塑造女性的体型，而且是在无意识地对妊娠的防御。病人不想成为妻子或母亲，想卸掉这种责任。按照精神分析的理论，神经症厌食的形成是一种“二期”压抑：由于最初的防御未能形成足够的精神神经症性症状，所以才又出现了“身体的”防御过程。

    关于男性厌食症病人的精神动力学，很可能是“理想自我”（孩子般的或无性别的）与不断发展的现实之间的冲突所决定，但也与对母亲较强的依赖和对女性的认同有关。

    在建立良好的医患关系和治疗同盟的基础上，使病人逐渐了解有些人以进食表达内心的 种种情结。幼童常常以拒绝进食的方式以争夺母亲的爱，使母亲发愁，认为他有病。有些病人在潜意识中因嫉妒而产生攻击、侵害思想，这些思想引起有罪感，所以不允许本人有欣赏进食的愉快感。有些病人因这种攻击、侵害思想而产生绝食，为赎罪行为，犹如忏悔性的斋戒。有些病人在潜意识用害己以害人的想法，以困扰其嫉妒的人物。治疗师使病人了解他本人情结的所在和采取的心理防御方法，以及如何可以过一个更愉快的生活。惧怕丧失管制的能力、惧怕失去依靠必须独立自主、对于自己的评估太低、过分地要求完美境界、对于父母亲的要求和嫉妒等情感都是治疗中需要研讨的问题。

    需要进一步指出的是，这一系列的解释和修通，需要选择适当的时机，过早或过快的介入，均会破坏治疗关系，使病人难以接受，最终拒绝治疗。

    三、药物治疗
    1．  神经性厌食的药物治疗大致可以分为如下两类：第一类药物是试图影响与饥饿或满足感有关的神经递质或神经肽，从而达到治疗目的；第二类药物是试图治疗与神经性厌食并存的其他精神障碍，从而达到治疗神经性厌食的目的。常见的有：
 
    （1）抗抑郁剂：氯丙咪嗪；新型抗抑郁剂 (SSRI)，如20―80mg／日的可以使严重消瘦的神经性厌食病人体重有所增加。
    （2）在饭前使用一定剂量的胰岛素。
    （3）食欲抑制剂如右旋芬氟拉明可有效地减少病人的贪食及诱吐次数。