胸膜及纵隔阿米巴病误诊为结核性胸膜炎

　　【病例】 女性，28岁，于1994年1月5日因孕2个月，右侧胸背部疼痛伴胸闷、气短1天来院就诊，无发冷、发热。查体：除右下肺叩浊、呼吸音消失以外，其他无阳性体征。X线胸片示肺门附近肺野内散在钙化点，右侧胸腔积液平第四前肋，右前下纵隔积液。因处于孕期，拒绝做进一步检查和治疗。产后1周，自觉胸闷、气短明显加重，不能平卧而入院。查体：体温38℃，气管明显左移，右肺叩浊，呼吸音几乎完全消失，心率116次/分，律齐，心音有力。实验室检查：白细胞8.9×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.40，血沉80mm/h。X线胸片示右侧肺野呈均匀致密影，仅在第1.2前肋处见局限性透亮区，右横膈呈蒂状粘连。胸水为深黄色黏稠液，蛋白(4+)，细胞数为0.34×109/L，见大量脓细胞及急慢性炎细胞、红细胞，并可见到少许散在的“类上皮样细胞”。胸部CT：右侧胸腔积液并纵隔包裹性积液。临床诊断：①结核性胸膜炎;②胸膜间皮瘤不排除。经正规抗结核治疗，并多次抽取胸水，效果不佳，经上级医院会诊仍考虑结核性胸膜炎，继续抗结核治疗半年，症状仍未能改善。再次来院复诊时，病人明显消瘦，无发热，X线胸片仍提示右侧大量胸腔积液，上缘达第2肋;左肺第1～5前肋中内带可见密度较淡影，边缘清晰呈波状，胸水呈深咖啡色，黏稠并有恶臭，离心后沉渣呈咖啡色糊状物，失去正常胸水分层所见。涂片行HE染色，见比较典型的阿米巴滋养体，确认为阿米巴性胸水。停用抗结核药物，改用灭滴灵静脉滴注，半个月后，纵隔积液消失。但胸腔积液反复发作，经胸腔闭式引流，胸腔内注入灭滴灵，配合抗阿米巴药物口服及静脉滴注，治疗半年，临床治愈出院。

　　讨论 阿米巴病是由于溶组织阿米巴原虫感染人体所致。此原虫可寄生于肠道多年而不产生症状，如病原体由肠道经血流或直接侵袭而达肝或其他组织，则产生相应脏器的阿米巴病。胸膜阿米巴病多继发于肝阿米巴病，10%～20%肝脓肿病人可并发胸膜阿米巴病。

　　本例特点：①青年孕妇，无肠道阿米巴及肝脏阿米巴病史;②起病缓慢，中毒症状轻，并有反复发作倾向;③累及胸膜及纵隔;④抗结核治疗无效;⑤胸水在发病早期为深黄色，随病情发展转变为典型的巧克力色。

　　误诊原因：①胸膜阿米巴病并发大量胸腔积液的病例较少见，大多数胸膜阿米巴病继发于肝阿米巴病。本例没有肝阿米巴病的病史也没有肠道阿米巴病的症状，故难以想到阿米巴病。②过分依赖X线胸片及CT检查报告，满足于一种常见病的诊断。③对于抗结核治疗失败及不符合结核性胸膜炎发展过程的临床表现未作进一步分析。