上消化道出血

　一、发生机制

　上消化道出血是肝癌常见并发症，可发生于晚期肝癌患者，也可发生于肝硬化合并早期肝
癌患者，是肝癌的主要死亡原因之一，据报道，112例老年肝癌患者中上消化道出血的并发率为13.39%，上海医科大学肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。约有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血，该并发症包括：食管胃底静脉破裂出血、盲动膜糜烂或溃疡出血、胃肠道转移性肿瘤破裂出血等，引起的门静脉高压。胃部膜损伤有关，具体机制如下：

　　1．门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血 肝癌常合并肝硬化或肿瘤压迫门静，导致
门静脉高压，门一体静脉交通支开放，导致食管胃底静脉曲张，当门静脉压力在短时间内显著增高或外力造成静脉破裂，则引起上消化道出血，此种出血速度快、量大，临床上病人常迅速出现失血性休克表现。

　　2．门静脉高压性胃部膜病变 肝癌患者常因合并有肝硬化或门静脉癌栓，导致门静脉高
压，胃肠道静脉血不能顺利地经门静脉人肝，造成胃肠道淤血。

　　3．凝血功能障碍 晚期肝癌患者，因癌细胞的广泛浸润和所合并的肝硬化，导致凝血因
子合成减少，凝血功能障碍，加之胃肠道淤血，可有少量的渗血或广泛的出血，难以自行止血，引起黑便、呕血，或失血性休克，且止血治疗疗效欠佳。

　　4．肝癌合并胃十二指肠转移 转移性肿瘤表面破溃坏死，血管破裂，导致出血。

　　5．门静脉癌栓导致门静脉高压 门静脉癌栓完全或不完全阻塞门静脉，使其压力升高，
也是导致门静脉高压的重要原因之一。

　　6．肝癌手术切除、肝静脉结扎、肝动脉插管栓塞化疗等肝癌治疗手段，可导致门静脉血流不畅，使门静脉压力增高，致食管胃底静脉曲张破裂，引起出血。

二、临床表现

　　肝癌患者，尤其是合并有肝硬化者，出血量较少时，可出现呕血、黑便或柏油样。当出血量大时，可出现喷射状呕血、鲜血便，或突然出现面色苍白、头晕、心悸。出汗、黑蒙或晕厥，四肢湿冷、血压下降、脉搏细数、意识模糊等失血性周围循环衰竭的表现。长期少量失血的患者常伴有面色苍白、乏力等表现。

 三、诊断

　　诊断要点：已确诊为肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出现呕血、黑便、鲜血使或出血性虚脱的表现者，即可诊断为并发上消化道出血。血常规、大便潜血、胃镜等检查均有助于奔并的诊断。

四 、 治疗

　　（一）内科治疗
　　1．一般治疗：吸氧，卧床休息，进温凉流质饮食，出血量大者应禁食；对体温、血压、
脉搏、呼吸、心率、大便颜色、大便量及呕血情况等进行严密监护，对于呕血病人应去枕平卧，头偏向一侧，防止血液吸入气管发生窒息。

　　2．紧急止血
　　（1）三腔两囊管压迫止血：是目前临床治疗门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出
血的传统方法，是已明确的食管胃底静脉曲张破裂出血，一般治疗不易收效，又不能立即手术时的紧急止血措施。适用于神志清楚，配合良好的患者。该法有效率为50%-80%但放气后再出血率高达50%。

　　（2）口服去甲肾上腺素液：胃内高浓度的去甲肾上腺素溶液可使胃黏膜小动脉强烈收
缩，吸收后经门静脉在肝内代谢，不发生周身效应。常用剂量为8-10ml加人生理盐水中，配制成100ml的溶液，比较好冰至40C口服，每隔 1-2小时一次，出血控制后可改为每4-6小时一次。

　　（3）凝血酶口服：500-2000U，每4-6h一次 。

　　（4）胃内降温：可使食管觊为表面血管收缩，减少出血。可灌服冰盐水，或冰去甲肾上腺素。

　　（二）手术治疗
 
　　适应证

　　（1）非手术治疗无效，患者肝功能及全身情况尚可耐受手术者；
　　

　　（2）患者无黄疽、腹水，肿瘤已先期切除或肿瘤较小、肝功能代偿者；
　　

　　（3）肝癌切除术前已有明显食管胃底静脉曲张的患者，预计在切除肝癌同时可耐受食管胃底静脉曲张治疗手术，即使不能切除，亦可行肝动脉插管化疗、肝动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精硬化或微波治疗等。

　　（三）中医药治疗

　　（1）肝火犯胃，血热妄行
　　主证：吐血如注，血色鲜红或紫黯，口苦口于，心烦易怒，胁腹刺痛，或见腹部包块，
大便干结，小便短赤，舌质红绿，脉弦数。
　　治法：清泻肝胃，凉血止血。
　　方药：龙胆泻肝汤加减。
　　常用药物：龙胆草、泽泻。本通。生地、黄岑、桅子、车前子、柴胡、当归。并酌加白
茅根、藕节、旱莲草、茜草、地榆、大小蓟、丹皮等凉血止血药物。

　　（2）气虚血溢
　　主证：呕血缠绵，时轻时重，血色淡红，大便色黑，或呈柏油状，面色苍白，神疲乏力
，胁腹包块，固定刺痛，皮下瘀斑，舌质淡嫩，脉细涩或微弱欲绝。
　　治法：益气摄血。
　　方药：归脾汤加减。
　　常用药物：党参、黄芪、白术、茯苓、木香、龙眼、酸枣仁、炙甘草、当归、远志、生
姜。大枣。可酌加白及、仙鹤草、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。

　　（3）肝肾阴虚，内热炽盛
　　主证：面色晦黯，两颧潮红，手足心热，身热夜甚，烦躁不安，寐少梦多，呕血缠绵，血色黯红，大便色黑，小便短赤，舌质红线，苔少或无苔，脉细数。
　　治法：滋阴降火，凝络止血。
　　方药：茜跟散加减。
　　常用药物：西草根、侧柏叶、仙鹤草、紫草、黄年、生地、玄参、丹皮、赤芍、阿胶、龟甲、女贞子、旱莲草、枸杞子、石料、天门冬、麦冬等。