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上消化道出血

http://zhuanti.qm120.com 2007-4-29 13:34:23 来源:
关键字:肝癌并发症

 一、发生机制

 上消化道出血肝癌常见并发症,可发生于晚期肝癌患者,也可发生于肝硬化合并早期肝
癌患者,是肝癌的主要死亡原因之一,据报道,112例老年肝癌患者中上消化道出血的并发率为13.39%,上海医科大学肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。约有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血,该并发症包括:食管胃底静脉破裂出血、盲动膜糜烂或溃疡出血、胃肠道转移性肿瘤破裂出血等,引起的门静脉高压。胃部膜损伤有关,具体机制如下:

  1.门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血 肝癌常合并肝硬化或肿瘤压迫门静,导致
门静脉高压,门一体静脉交通支开放,导致食管胃底静脉曲张,当门静脉压力在短时间内显著增高或外力造成静脉破裂,则引起上消化道出血,此种出血速度快、量大,临床上病人常迅速出现失血性休克表现。

  2.门静脉高压性胃部膜病变 肝癌患者常因合并有肝硬化或门静脉癌栓,导致门静脉高
压,胃肠道静脉血不能顺利地经门静脉人肝,造成胃肠道淤血。

  3.凝血功能障碍 晚期肝癌患者,因癌细胞的广泛浸润和所合并的肝硬化,导致凝血因
子合成减少,凝血功能障碍,加之胃肠道淤血,可有少量的渗血或广泛的出血,难以自行止血,引起黑便、呕血,或失血性休克,且止血治疗疗效欠佳。

  4.肝癌合并胃十二指肠转移 转移性肿瘤表面破溃坏死,血管破裂,导致出血。

  5.门静脉癌栓导致门静脉高压 门静脉癌栓完全或不完全阻塞门静脉,使其压力升高,
也是导致门静脉高压的重要原因之一。

  6.肝癌手术切除、肝静脉结扎、肝动脉插管栓塞化疗等肝癌治疗手段,可导致门静脉血流不畅,使门静脉压力增高,致食管胃底静脉曲张破裂,引起出血。

二、临床表现

  肝癌患者,尤其是合并有肝硬化者,出血量较少时,可出现呕血、黑便或柏油样。当出血量大时,可出现喷射状呕血、鲜血便,或突然出现面色苍白、头晕、心悸。出汗、黑蒙或晕厥,四肢湿冷、血压下降、脉搏细数、意识模糊等失血性周围循环衰竭的表现。长期少量失血的患者常伴有面色苍白、乏力等表现。

 三、诊断

  诊断要点:已确诊为肝癌,尤其是合并肝硬化的患者,出现呕血、黑便、鲜血使或出血性虚脱的表现者,即可诊断为并发上消化道出血。血常规、大便潜血、胃镜等检查均有助于奔并的诊断。

四 、 治疗

  (一)内科治疗
  1.一般治疗:吸氧,卧床休息,进温凉流质饮食,出血量大者应禁食;对体温、血压、
脉搏、呼吸、心率、大便颜色、大便量及呕血情况等进行严密监护,对于呕血病人应去枕平卧,头偏向一侧,防止血液吸入气管发生窒息。

  2.紧急止血
  (1)三腔两囊管压迫止血:是目前临床治疗门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出
血的传统方法,是已明确的食管胃底静脉曲张破裂出血,一般治疗不易收效,又不能立即手术时的紧急止血措施。适用于神志清楚,配合良好的患者。该法有效率为50%-80%但放气后再出血率高达50%。


  (2)口服去甲肾上腺素液:胃内高浓度的去甲肾上腺素溶液可使胃黏膜小动脉强烈收
缩,吸收后经门静脉在肝内代谢,不发生周身效应。常用剂量为8-10ml加人生理盐水中,配制成100ml的溶液,最好冰至40C口服,每隔 1-2小时一次,出血控制后可改为每4-6小时一次。

  (3)凝血酶口服:500-2000U,每4-6h一次 。

  (4)胃内降温:可使食管觊为表面血管收缩,减少出血。可灌服冰盐水,或冰去甲肾上腺素。

  (二)手术治疗
 
  适应证

  (1)非手术治疗无效,患者肝功能及全身情况尚可耐受手术者;
  

  (2)患者无黄疽、腹水,肿瘤已先期切除或肿瘤较小、肝功能代偿者;
  

  (3)肝癌切除术前已有明显食管胃底静脉曲张的患者,预计在切除肝癌同时可耐受食管胃底静脉曲张治疗手术,即使不能切除,亦可行肝动脉插管化疗、肝动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精硬化或微波治疗等。

  (三)中医药治疗

  (1)肝火犯胃,血热妄行
  主证:吐血如注,血色鲜红或紫黯,口苦口于,心烦易怒,胁腹刺痛,或见腹部包块,
大便干结,小便短赤,舌质红绿,脉弦数。
  治法:清泻肝胃,凉血止血。
  方药:龙胆泻肝汤加减。
  常用药物:龙胆草、泽泻。本通。生地、黄岑、桅子、车前子、柴胡、当归。并酌加白
茅根、藕节、旱莲草、茜草、地榆、大小蓟、丹皮等凉血止血药物。

  (2)气虚血溢
  主证:呕血缠绵,时轻时重,血色淡红,大便色黑,或呈柏油状,面色苍白,神疲乏力
,胁腹包块,固定刺痛,皮下瘀斑,舌质淡嫩,脉细涩或微弱欲绝。
  治法:益气摄血。
  方药:归脾汤加减。
  常用药物:党参、黄芪、白术、茯苓、木香、龙眼、酸枣仁、炙甘草、当归、远志、生
姜。大枣。可酌加白及、仙鹤草、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。

  (3)肝肾阴虚,内热炽盛
  主证:面色晦黯,两颧潮红,手足心热,身热夜甚,烦躁不安,寐少梦多,呕血缠绵,血色黯红,大便色黑,小便短赤,舌质红线,苔少或无苔,脉细数。
  治法:滋阴降火,凝络止血。
  方药:茜跟散加减。
  常用药物:西草根、侧柏叶、仙鹤草、紫草、黄年、生地、玄参、丹皮、赤芍、阿胶、龟甲、女贞子、旱莲草、枸杞子、石料、天门冬、麦冬等。

(本文来源: 编辑:全民健康网)