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黄疸

http://zhuanti.qm120.com 2007-4-29 13:31:45 来源:
关键字:肝癌并发症

  肝癌并发症可由肝癌本身或常合并的肝硬化所致,也可由抗肿瘤治疗手段引起,常出现于肝癌中晚期,是肝癌患者的主要死亡原因之一。

一、发生机制
  黄疸是中晚期肝癌患者常见的并发症之一,并发率约29.6%-37.5%,黄疸是胆红素代谢障碍时血浆胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液等黄染的一种临床表现,胆红素来自体内衰老的红细胞,其生成、代谢及排泄与肝脏关系密切,任何一个环节发生障碍均可导致血中胆红素浓度升高引起黄疸,根据病因黄疸可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸三种,肝癌患者所并发的黄疽属于后两种,以阻塞性黄疸多见,具体发生机制如下:

  1、肝内及肝门区肿瘤结节或肝门淋巴结肿大压迫各级胆管,导致胆汁引流不畅,结合胆红素和非结合胆红素返流人血,血中胆红素浓度升高,以结合胆红素为主,引起阻塞性疸。

  2、肝内肿瘤侵人胆管,导致胆管不完全或完全阻,并可部分坏死脱落,下降至肝外胆管,突然阻塞胆道,引起阻塞性黄疸,据报道,此机制的发生率约为1.5%-8%。

   3、胆管内癌栓形成,包括坏死肿瘤脱落,在胆管内生长,肝内原发肿瘤破人胆管,或肿瘤出血,含有癌细胞的血凝块形成栓子,阻塞胆管等,均可导致并发阻塞性黄疸。   

  4、弥漫性肝癌或合并有严重的肝硬化,因广泛肝细胞受损,胆红素在肝内的生成。代谢及排泄障碍,导致血中结合胆红素和非结合胆红素水平均升高,引起肝细胞性黄黄疸, 同时也可因肝内肿瘤对胆道系统的压迫,合并有阻塞性黄疸,呈混合性黄疸。

  5、一些抗肝癌治疗手段也可引发黄疸,如肝动脉化疗栓塞、经皮无水乙醇注射。外放射治疗等。钱建民等报道,肝动脉栓塞治疗中晚期原发性肝癌102例,并发黄疸者约10例,占9.8%,其机制尚不完全明确。

二、临床表现

   肝癌患者并发黄疸的主要临床表现是在肝肿大。肝区痛。食欲减退。消瘦、脾肿大、腹水等肝癌常见症状基础上出现皮肤、巩膜。小便呈黯黄色或黄绿色,大便颜色变浅灰或呈白陶土色,皮肤瘙痒、胆绞痛,或伴有寒战。高热等。主要临床表现可分为三种类型:胆管炎以腹痛、发热、黄疸为主要表现;进行性无痛性黄疸;波动性黄疸。

三、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断要点

  对于肝癌诊断已明确的患者,本病的诊断不难,肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染,血中胆红素浓度升高,或未见皮肤、巩膜、小便黄染,仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。血中结合胆红素显著升高,尿胆红素阳性,见皮肤癌痒,大便呈白陶土色,为阻塞性黄疸;血清结合胆红素与非结合胆红素均升高,以结合性胆红素为主,尿胆红素阳性,尿胆原增高,为肝细胞性黄疸。

  (二)鉴别诊断
   对于肝癌诊断尚未明确,以黄疸为首发症状的患者,本病的诊断有一定的困难。须与胆管癌。胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别,肝癌的黄疸常有肝炎肝硬化病史,出现于肝癌晚期,伴有右上腹胀痛,多有血AFP浓度升高;而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史,仅以无痛性进行性黄疸为首发症状,血AFP浓度多正常,腹部B超、CT、MRI、PTC(经皮穿刺肝胆管造影)、ERCP(内镜逆行胰胆管造影)。核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。

四、治 疗

  肝癌并发黄疸的患者,在条件允许的情况下,应积极对肝内原发肿瘤进行治疗.是控制和消除黄疽的根本措施。针对黄疸,亦应积极利胆退黄或控制其进展,尽可能改善患者全身状况,减轻患者痛苦,为后续治疗寻求时机。

  (一)内科治疗

  1.一般治疗 卧床休息,给予低脂肪、高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食,戒除烟酒。如合并有肝性脑病的患者,尚应限制或禁止蛋白饮食。

   2.保肝及利胆药物治疗  肌苷能促进受损的肝细胞恢复,肝泰乐能促进肝细胞再生,益肝灵可保护肝细胞膜免受毒物损伤,门冬氨酸钾镁能加速肝细胞内三核酸循环,辅酶A、三磷酸腺若能促进机体能量代谢,均有利于肝功能的改善,使血中胆红素水平下降,可酌情使用。

  3.激素 激素可降低黄应时毒素对机体的损害,并抑制单核吞噬细胞系统,减少胆红素的生成,抑制黄疽的进展。临床上常用强的松龙,每天20-30mg。

  4.补充血浆白蛋白 白蛋白可与血中非结合胆红素结合,形成结合胆红素,降低非结合胆红素对机体的损害。

  5.肝酶诱导剂  能加强肝细胞内与胆红素代谢有关的酶的活性,促进胆红素的代谢和排泄,常用苯巴比妥等。

   6.经皮经肝胆管引流(PTCD)是指经皮肝穿刺胆管引流,将胆汁引流出体外,是恶性胆道梗阻常用的姑息性治疗方法之一。适用于不能手术切除的原发性及转移性肝癌引起的胆道梗阻,或肿瘤切除术前,黄疸指数太高,须减轻黄疸,改善肝功能时。

  (二)手术治疗

  1.肿瘤切除术 肝癌压迫胆管引起梗阻性黄疸的患者,胆管未受侵犯,且一般情况好,心、肺、肾功能正常,肿瘤有手术切除指征时,应及时进行肿瘤切除术,手术方法包括肝的规则切除和不规则切除,临床可根据肿瘤部位、大小及肝脏储备能力等情况选择不同术式,术后胆管压迫解除,黄疸可完全消退。

  2.置管引流术 胆囊切除、胆总管探查、肝叶切除等手术中,放置T型、U型、Y型引流管,通过肿瘤占据或压迫的管腔,同时行高位空肠段造口,肝胆引流管与空肠造疾分别引出体外,术后可在体外将两管连接,将胆汁引入肠道。对于一些已失去剖腹探查机会的极晚期病例,则可采用经皮肝穿刺肝胆管引流(PTCD)。

  3.肝动脉结扎 可阻断肿瘤90%的血供,而仅减少正常肝组织25%的血供,使肿瘤缩小,甚至缺血坏死,减轻对胆道系统的压迫,使黄疸缓解,且有一定的抗肿瘤作用 。
 
  4.肝动脉插管化疗 进腹后由胃大弯处找到胃网膜右动脉,分离出长约1cm的一段动脉,用套线牵引,切开前壁,插人导管,直至肝动脉,根据肿瘤位置决定插人肝固有动脉、肝右动脉或肝左动脉,固定导管,将其引出腹壁,行插管化疗,或用微化疗泵化疗,将微化疗泵埋置于皮下。

  5.胆管一空肠吻合术 肝癌压迫胆道,不能手术切除时,可行胆管一空肠吻合术,将胆汁引人肠中,减轻黄疽。该法术式很多,包括左右肝管空肠吻合术、左肝内胆管空肠吻合术等,临床可视肿瘤压迫部位选择合适的吻合点,也可在术中放置U型管引流。

  (三)中医药辨证论治

  1.湿热内阻,湿从热化
  主证:身目俱黄,色泽鲜明,发热口苦,心烦懊恼,食欲不振,脘腹胀问,尿少黄赤,大便干结,舌苔黄腻,脉弦滑数。

  治法:清热利湿,利胆退黄。
  方药:茵陈蒿汤加减。
  常用药物:茵陈、桅子、大黄、黄书、黄连、黄柏、苦参、龙胆草、白鲜皮、防己、猪苓、茯苓、薏苡仁、泽泻。热重于湿者见全身发黄,色泽鲜亮,壮热口渴,烦躁不安,或伴神昏谚语,或吐血黑便,可酌加犀牛角、黄连、生地、玄参、金银花、蒲公英、大青叶、上茯苓等清热解毒之品,或加大小蓟。首草。丹皮、地榆等凉血止血剂。湿重于热者可见身目黯黄,头重身困,胸脘痞满,恶心呕吐,可酌加桂枝。白术、厚朴、霍香、苍术。砂仁等c湿热并重者可见头身困重,脘腹痞满,舌苔厚腻而黄,脉懦弱或德数,可加葛根、木香、厚朴、木通等。

  2.瘀血内阻,胆腑不利
  主证:身目黯黄,色泽晦黯或如烟熏,口淡不渴,胁下刺痛,积块坚硬,固定不移,时有寒热,舌质紫黯或有瘀斑,苔白,脉弦涩。
  治法:行气活血。
  方药:隔下逐瘀汤加减。
  常用药物:川穹、红花、赤芍、当归、五灵脂、元胡。香附、乌药、积壳、茵陈、郁金等。

  3.脾虚湿盛,湿从寒化
  主证:身目黯黄,色泽晦黯或如烟熏,食少神疲,肢软乏力,心悸气短,脘腹胀 闷,畏寒肢冷,或见腹大胀急,早宽暮急,大便搪薄,下肢浮肿,小便不利,舌质淡胖,边有齿痕,脉濡滑或微弱。
  治法:健脾益气,温阳化湿。
  方药:茵陈术附汤加减。
  常用药物:茵陈、附子、白术、干姜、桂枝、山药、黄茂、苍术、郁金、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻等;伴腹大坚满,早宽暮急者,可酌加陈皮、大腹皮、大黄、甘遂、芜花等。如伴见黑便、呕血者,可加白及、灶心主、阿胶等。

(本文来源: 编辑:全民健康网)