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腹水

http://zhuanti.qm120.com 2007-4-29 13:33:17 来源:
关键字:肝癌并发症

  一、发生机制

  腹水是局限性水肿的一种,是指过多的液体在腹腔内积聚。正常情况下,腹腔内有少量液体,约200ml,起润滑作用,当液体量超过200ml时即可称为腹水,当腹腔内液体超过150ml时,体检中可发现移动性浊音阳性。腹水的产生机制较复杂,与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。多种恶性肿瘤均可出现腹水,在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水。无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水,这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切,具体产生机制有以下几点:

  1.癌栓阻塞或肿块压迫,使门静脉或肝静脉血循环障碍,当血管内压力过高时,可引起静脉血管床充血,静水压增高,致血管内外液体交换失衡,组织液回吸收减少而漏人腹腔,形成腹水。

   2.肝癌患者常合并有门静脉癌栓,使门静脉压力升高,组织液回流受阻,漏人腹腔,形成腹水。

  3.肝癌患者常并发肝硬化,门静脉回流受阻,门静脉压力增高,也是导致腹水的重要原因之一。

  4.低蛋白血症,原发性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生,患者常有厌食、恶心、呕吐等症状,可伴有不同程度的营养不良和肝功能损害,导致低蛋白血症,当血浆蛋白低至25-30g/L时,血浆胶体渗透压降低,导致血浆外渗形成腹水。

  5.肿瘤侵犯腹膜或在腹腔内种植,直接损伤腹膜毛细血管,使血管通透性增加,导致大量液体与蛋白质渗入腹腔,形成腹水。当肝癌结节自发破裂出血,破人腹腔,亦产生腹水。

二、临床表现

  肝癌患者的腹水可迅速发生或缓慢出现,一旦出现,病情进展较快,预后较差。在腹水量较少时,患者可无自觉症状,仅在超声检查中被偶然发现。当腹水增加到一定程度时,可发现腹部膨隆,腹胀及轻微腹痛。腹水增长较快或大量腹水时,患者感腹胀明显,并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等症状,此系肺、胃肠道及腹腔内静脉、淋巴系统受压所致。大量腹水压迫肾脏时,患者尚可出现尿少。血压下降,表情淡漠、嗜睡等,此为肾功能受损的表现,预后极差。

三、诊断

  诊断要点:肝癌诊断已明确的患者合并少量腹水时,临床体检可无移动性浊有,B超、CT及MRI可明确。中等量以上的腹水已有明确的体征:腹围增加,腹部膨胀,移动性浊音阳性,诊断性穿刺易抽得腹水,B超及X线摄片可见腹腔内积液,诊断不难,但需与其他原因引起的腹水相鉴别,血液及腹水生化、肿瘤标志物检查均有利于诊断。

四、治疗

  (一)针对肿瘤的治疗

  肝癌患者一旦出现腹水,均难以控制,严重影响着患者的生存质量,腹水出现是肝癌已进入晚期的标志之一,预后差。但并不意味着已无治疗价值,仍应积极治疗,已求改善生存质量,延长生存时间,为寻求最佳治疗方案创造条件。对于肝癌并发腹水的患者,首先应积极治疗肝内原发肿瘤病灶。肝内肿瘤灶能否得到控制,直接影响着腹水量的增减和病情的进展速度。针对肝癌的治疗包括前所述及的手术、放疗、化疗、介人治疗等,但这些方法在使用时应注意:腹水量较少或起病初期,且患者肝功能受损不明显时,手术、放疗、化疗、介人治疗的方法均可酌情应用,但仍应选择对肝功能损伤较小的方案,或在治疗后及时给予适当的保肝治疗;中等以上腹水时,肝功能受伤明显者,如手术、放疗、化疗,经门静脉灌注化疗等治疗,原则上不予采用,少数确有治疗价值者,最好能使腹水消退或明显减少,但均应慎用,以防加重对肝功能的损伤。经皮药物注射、经肝动脉灌注化疗等对肝功能损伤较小的方法可酌情选用,治疗同时应给予适当的保肝治疗。

  (二)对症支持治疗

  肝癌患者出现腹水必须积极控制腹水的增长,尽量减轻患者的痛苦,并为肝癌的彻底根治创造机会。

   1.排放腹水可迅速减轻腹内压力,缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状,减轻病人的痛苦。但这种缓解只是暂时的,腹水会在短时间内迅速增长,反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压,诱发肝昏迷等严重后果,因此,排放腹水不能作为首选治法。对于个别患者,腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时,方可考虑腹腔穿刺放腹水,以减轻腹内压,增加肾血流量,暂时改善呼吸功能及心肾功能,在排放腹水后,应加压包扎腹部,防止腹内压锐减,出现低血压等不良反应。首次放液一般不超过800ml,以后每次放腹水量应小于500ml,并予放腹水后适当补充白蛋白。

   2.腹水的回输 在确定腹水未感染,未找到癌细胞的情况下,可将腹水回输人病人体内,不仅可减轻病人痛苦,而且可防止大量排放腹水所造成的体液、蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝昏迷;也可将腹水经透析或超滤浓缩后回输,不仅能保留机体蛋白质,提高血浆渗透压,减少腹水的生成,还能增加机体有效循环血量,增加肾小球滤过率,阻断肾素——血管紧张素——醛固酮系统活力,抑制抗利尿激素分泌,维持并纠正体内电解质平衡。比单纯腹水回输效果更好。 可于4-8小时内抽出5000-10000ml左右腹水,经透析或超滤浓缩至500-1000ml后回输,一般在2周内行4次左右,常能取得良好的效果,有严重心功能不全,凝血功能障碍及近期有消化道出血者应禁用。

  3.腹腔内化疗 在适当排放腹水后,向腹腔内注人抗肿瘤药物可减少腹水的生成,使肝及腹腔内药物维持很高水平,而毒性反应比全身使用相同药物小得多。据报道,当腹腔内注人5-FU时,门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10-20倍。常用的药物有丝裂霉素。顺铂、卡铂、氮芥、噻替派、5一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平阳霉素等。

  4.限制水、钠的摄人 目前主张腹水患者无需完全禁止钠盐的摄人,轻者每日钠摄人量不超过1g,重者不超过0.5g,并适当限制水的摄人量。

   5.增加水、钠的排出 可使用利尿剂,宜多种交替使用或联合使用,并注意电解质的平衡。轻者可口服排钾利尿剂,如双氢克尿塞、氯噻酮、速尿。

  (三)手术治疗

  1.腹腔一颈静脉分流术: 属于血管内扩容术,是利用呼吸时腹腔与上腔静脉间的压力差,将腹水回输人血循环的方法。该法使用一根带有单向阀门的引流管,埋置于胸腹壁皮下,一段插入腹腔,另一段经颈外静脉插入上腔静脉。吸气时横隔下移,腹腔内压力升高,高于上腔静脉压,腹水经引流管被压入血循环。此手术操作简单,创伤小,一般状况较差的病人也可以耐受。适用于明确腹水未感染,未找到癌细胞的情况下,大量腹水引起呼吸困难,肝肾综合征及顽固性腹水的治疗。

  2.门静脉减压术 :可选用门腔分流或脾肾吻合术,均可降低门静脉压力,但操作复杂,并发症多,而肝癌患者大多肝脏贮备能力及全身状况较差,不宜使用。

  (四)中医药治疗

  1、湿热瘀阻
  主证:腹大坚满,胀满撑急,胁下积块,固定刺痛,烦热口苦,小便短赤,大便干结,舌质紫黯或有瘀斑,边尖红,苔黄腻,脉滑数或弦数。 

  治法:清热利湿,泻下逐水。

  方药:舟车九、中满分消丸等。

  常用药物:甘遂、大前、芜花人黄。二丑、木香、青皮、陈皮、厚朴、枳实、黄连、黄羊、知母、半夏、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、茵陈等。伴见胁下积块,固定刺痛,舌质紫黯有瘀斑者,可加当归、桃仁、红花、赤芍、五灵脂等活血化瘀药物。

  2、瘀血阻络,水湿内停
  主证:腹大坚满,脉络怒张,胁下刺痛,或腹部刺痛,面色黯黑,大便色黑,或呕血,舌质紫黯或有瘀斑,脉细涩或北。

  治法:活血化瘀,行气利水。

  方药:隔下逐瘀汤加减。

  常用药物:当归、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、三棱、莪术、水蛭。 等活血化瘀及破血逐瘀之品,并酌加茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁、大黄、香附、木香等行气利水之品。

  3、脾肾阳虚,水湿泛溢
  主证:腹大胀满,早宽暮舒,面色苍黄或青灰,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少,舌质淡黯,舌苔白腻或灰黑。

  治法:温补脾肾,化气行水。

  方药:附子理中丸合五苓散、济生肾气丸等。

  常用药物:附子、干姜、肉桂、白术、牛膝、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、厚朴、藿香、大腹皮等。

  4、肝肾阴虚
  主证:腹大胀满,青筋暴露,或见腹部积块,固定刺痛,面色晦黯,心烦失眠,鼻、牙龈出血,或见呕血、黑便,小便短少,舌质红线,苔少或无,脉弦细数。

  治法:滋养肝肾,凉血化瘀。

  方药:六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。

  常用药物:熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、沙参、麦冬、玄参、女贞子、等滋补肝肾之品,当归、桃仁、红花、赤芍、五灵脂等活血化瘀药物。若见鼻、齿出血,呕血黑便者,可酌情减少活血化瘀之品,加白及、茜草、仙鹤草等以止血。

(本文来源: 编辑:全民健康网)