孕中期引产

　　中期妊娠引产是在妊娠16～24周采用药物或水囊等方法，将胎儿及其附属物排出体外，使妊娠终止的一种方法。它比钳刮术的操作更为复杂，危险性更大。

　　适应症

　　凡是在妊娠16～24周，要求终止妊娠而无禁忌症者，可以施行此术。

　　禁忌症

　　（l）各种疾病的急性期。

　　（2）患心、肝、肾等疾病不能负担手术者。

　　（3）凝血机能障碍、严重贫血或过敏体质者。

　　（4）子宫发育畸形、宫颈有瘢痕或粘连，阴道分娩有困难者。

　　（5）生殖器急性炎症，24小时内体温37℃以上者。

　　中期妊娠引产的方法有哪几种？

　　中期妊娠引产的方法主要有两大类，一大类为水囊加催产素的引产方法；另一大类为药物引产，如利凡诺尔引产、天花粉引产、高渗盐水置换、芜花萜膜引产、甘遂弓冲、前列腺素引产、稀释的酒精引产等。就目前各种中期妊娠引产方法来看，根据国内现实条件，结合考虑方法简便，流产时间较短，用药量少，效果好，副作用轻，并发症少，药源广以及经济等因素，我国常用的是水囊加催产素引产和利凡诺尔引产，分别介绍如下：

　　水囊引产

　　适合于妊娠16～24周要求终止妊娠者，但如子宫有瘢痕，有生殖器官炎症，心、肝、肾疾病处于急性阶段，妊娠期反复阴道出血者均不适宜。

　　凡是要求水囊引产者，均应经门诊检查合格后收入院。放水囊之前，要求阴道清洁度合格（1度），可先冲洗阴道3天。放入水囊时一定要无菌操作。水囊是用双层避孕套制成，先煮沸消毒，然后放入宫腔内。根据怀孕的月份大小，医生掌握向囊内注入无菌生理盐水的量。注入后将水囊末端用丝线扎紧，外面包纱布1块，置于阴道内。次日取出水囊及纱布，同时静脉点滴小量的催产素，以刺激子宫收缩。此时应有专人（医生或护士）详细观察血压、脉搏及子宫收缩、腹痛等引产情况及其它特殊情况。如发现子宫收缩过强、宫颈口不开，应及时处理。待宫颈口开大，胎儿、胎盘娩出后，详查产道有无裂伤，如有要立即缝合；核对胎盘、胎膜完整否，如不完整，应立即行清宫术。然后给以抗生素、宫缩剂以及退乳药物。所以水囊引产必须住院施行。

　　利凡诺尔引产

　　采用此种方法引产的孕妇都要经过门诊检查合格后收入院。引产前要求先做利凡诺尔过敏试验。采用1：5000利凡诺尔5～10毫升，装入滴眼瓶内，滴入眼内2滴，20分钟后观察结果；也可用1：4000利凡诺尔0.1毫升做皮内试验。如有限结合膜或鼻粘膜充血、水肿、鼻塞、心慌、偏头痛、皮疹等，均为对利凡诺尔过敏，不能采用此种方法引产；如阴性则可施行。此外，引产前孕妇要清洁皮肤、剃毛、排空小便。皮肤消毒后，将无菌的利凡诺尔药液100毫升，通过下腹部注入羊膜腔内，刺激子宫收缩，使子宫由不规律收缩转为规律收缩，宫颈口慢慢开大，将胎儿引出来。这是一种成功率较高、安全可靠的引产方法。此法的缺点是有少数孕妇在引产时发热，一般不超过38℃，但经抗生素治疗，很快可以降至正常；另一缺点是蜕膜残留，以致大部分孕妇引产术后需做清宫术。

　　中期妊娠引产并发症

　　中期妊娠引产的方法比较多，但因孕周较长，胎儿较大，在引产中及引产后易出现以下并发症：

　　引产后出血：胎儿娩出后出血量达400毫升以上，称之为中期引产后出血。如果短时间内大量出血，病人会发生休克而危及生命。出血的原因：①分娩后子宫收缩无力，这是引产后出血最常见的原因。正常情况下，胎儿娩出后，胎盘很快就会分离，随即排出，子宫壁上的血管由于子宫收缩，随即闭合，血流就会逐渐停止。但由于某些原因，如原有子宫肌瘤、子宫发育不良等，均会引起子宫收缩不良而发生产后出血、此时应在医生指导下强力按摩子宫底部或双手压迫子宫，使子宫收缩；必要时在无菌情况下，清除宫腔内的凝血块及应用子宫收缩药物，如催产素或麦角；如出血仍不止，即用浸有乙醇的纱布填塞阴道下1／3部位止血。②由于胎盘问题而引起的出血，胎儿未娩出前的出血，可能为前置胎盘或部分前置；或胎盘部分早期剥离引起。胎儿娩出后胎盘剥离不全，即一部分与子宫壁分离，其它部分尚未剥离，或虽大部分排出，仍有一小部分未排出而滞留在子宫腔内，都可以影响子宫的收缩，造成出血。有时部分胎盘与子宫壁粘连，不能自然分离，而从其它剥离的部分出血，这种出血量较多。出现上述情况，应立即行钳刮术，或徒手取胎盘，然后再行刮宫术，血可立刻止住。术后予以宫缩剂及用抗生素预防感染。③凝血功能障碍，如孕妇患出血性疾病、重症病毒性肝炎等均可引起出血，应入有条件的医院，必要时请有关科室会诊，共同治疗，以防止产后出血。

　　产道损伤：在引产过程中由于宫缩较强，宫颈口小及弹性差，往往易出现产道损伤，如后穹窿、宫颈口裂伤及阴道裂伤等。此时应清楚暴露裂伤部位，立即缝合，可以达到止血的目的。

　　还有另一种严重的损伤即子宫破裂。其原因是引产前未明确胎位或胎儿畸形，如脑积水、联体胎等，使分娩中胎儿下降受阻，但又不能从阴道娩出，最后导致子宫破裂，裂口多在子宫下段，因此处扩张后最薄；此外，如曾有人工流产术穿孔史，人工流产次数太多等，子宫壁上面有陈旧瘀痕，再次分娩时，由于强烈的子宫收缩，也容易发生子宫破裂；在引产时滥用催产素，由于剂量过大，造成子宫强烈收缩，使子宫颈口不能扩张开大，也可能发生子宫破裂。上述各种原因造成的子宫破裂，几乎都是可以预防的。如做好避孕工作，避免多次人工流产术；引产前做好各项检查，发现胎位不正、胎儿异常，立即予以纠正；引产中严密观察产程，严格掌握催产素的使用指征及剂量，一旦发现胎儿异常（如联体胎等）并怀疑有子宫破裂时，应立即施行小剖宫手术，而决不能从阴道分娩。采取以上这些措施，均可避免子宫破裂的发生。

　　羊水栓塞：这是在钳刮术及中期引产中比较凶险的一种并发症。引产中由于宫颈管逐渐展开，宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使宫腔内压力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管内。此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。检查时血压下降，脉搏增快，肺部有哩音。如不及时抢救，就会发生阴道大出血，血液不凝固，少尿以至无尿，进而危及生命。

　　为了预防及抢救这一可怕的并发症，应做到：①做好避孕工作。如发生计划外妊娠，应早期作人工流产手术。②如妊娠月份大而需要引产，应住院进行。③引产时防止强烈的子宫收缩，如放慢催产素的滴速；予以阿托品或杜冷丁以解除痉挛和止痛。④吸氧。⑤予以抗脱敏的药物如地塞米松。③防治心力衰竭。⑤防治肾功能衰竭。⑥纠正酸中毒。⑦对症处理。⑧应用抗生素以预防感染。尽快清除宫内容物，以防止羊水在每次官缩时再继续进入母体循环。

　　感染：在引产过程中或引产2周之内，产妇发热，体温高达38℃以上，伴寒战，尤其在引产后持续高热24小时以上不降，即为并发感染。并发感染时，患者尚可有持续性下腹部疼痛，阴道流脓性或脓血性分泌物，有臭味，严重者可出现血压下降、脉搏细速、腹部拒按并有压痛及反跳痛。

　　引起感染的原因通常是腹部皮肤未清洗干净；患者隐瞒私自史；医院无菌操作不严；引产后胎盘残留在宫腔内时间较长等。因此，孕妇在引产前一定要禁房事1周，洗澡，尤其是下腹部及更应清洗干净；引产时医生应严格执行无菌操作；引产后如有阴道出血、发热，应查明原因，清除宫腔内的残留组织以止血及避免感染源的存在。患者一旦出现发热，要做细菌培养，并予以大剂量的抗生素以控制感染。还应避免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生。