漫谈妊娠早中期出血及处理

          妊娠早中期出血的原因最常见的是由流产疾病所引起。此外，异位妊娠、葡萄胎或宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌也可发生阴道出血。流产的主要症状是在闭经、尿HCG阳性、B超确诊为宫内妊娠而出现阴道出血及腹痛。

         一、流产的分类

         根据流产过程的不同阶段，临床上将流产分为以下几类：

         1.先兆流产这是流产的最早阶段，表现为阴道少量出血，暗红色，时多时少，轻度腹痛和腰酸。子宫大小与妊娠月份相符，宫口未开。

         2.难免流产阴道出血增多，超过月经量，腹痛阵发性加剧，宫口已开大，有时在宫颈外口可看到胚胎组织堵塞。

         3.不完全流产指部分妊娠物已排出体外，还有部分残留于子宫腔内。多由难免流产发展而来。阴道仍有较多出血，亦有阵发性腹痛。若宫腔残留物不及时刮宫清除干净，阴道出血仍将持续不断，因此可造成严重的出血性休克，危及生命。B超检查子宫小于妊娠月份，但宫腔内有残留物。

         4.完全流产妊娠产物已全部从宫腔内排出，阴道出血停止，腹痛消失，宫口关闭。B超检查宫腔内无胎物残留。常见于妊娠8周内的早期流产。

         5.稽留流产胚胎或胎儿在宫腔内死亡，2个月后仍未排出者，称稽留流产。一般先有先兆流产症状，症状消失后继续闭经，间或有少量咖啡色阴道分泌物，子宫逐渐缩小，血或尿HCG由阳性转为阴性，早孕反应减轻或消失，月份大者胎心胎动消失。死胎存留在宫腔内时间越长，蜕变的胎盘组织与宫壁粘连越紧、越不易剥离，且会造成凝血机制障碍，而在排空子宫时易发生难以控制的大出血。

         6.感染性流产流产合并生殖器官感染称为感染性流产。各类流产均可发生感染，但以不完全流产及非法堕胎较为多见。临床表现为体温升高，发冷寒战，有时伴呕吐，腹痛拒按，阴道分泌物脓性，有臭味，严重者可发生感染性休克或败血症。

         7.习惯性流产：自然流产连续二次以上者。早期常因染色体异常，黄体功能不全，中晚期多为母方因素(宫口松弛、梅毒等)引起。

         二、流产的处理

         对先兆流产经B超检查胚胎或胎儿正常，应积极保胎。黄体功能不足者可适当肌注黄体酮，但黄体酮注射时间不应过长，因过量可致胎儿畸形，可酌情注射绒毛膜促性腺激素。中药益肾安胎效果较好。可给予多种维生素(包括维生素E)。应定期复查尿或血HCG及B超，了解胚胎情况。一旦发生胚胎死亡，多属自然淘汰，应及早刮宫，对难免流产及不完全流产应在输液(血)下尽早吸宫或刮宫，清除宫腔残留物，术中或术后给予催产素促进子宫收缩，减少出血，术后给予抗生素控制感染，宫腔刮出物一定送病理检查。

         完全流产一般不需刮宫，但应仔细观察阴道排出物有无水泡状物并送病理。对稽留流产应测定血纤维蛋白原，血小板、凝血酶原时间等，警惕可能存在的凝血机制障碍，如有异常应先输新鲜血后再刮宫。一般在刮宫前口服乙?酚5毫克，每日3次，连服5天，以提高子宫肌肉对催产素的敏感性，尔后清宫可减少术中出血。近年来于刮宫前半小时阴道后穹窿内放卡孕栓1枚，很快能激发宫缩，使清宫术易于进行。

         对感染性流产应在抗生素控制感染后刮宫。如感染十分严重，必要时可切除子宫。对于习惯性流产，未孕时**双方均应认真查找数次流产的原因，孕期应绝对卧床休息至危险期后，禁止，补充维生素B、C、E等，并给予中药益肾安胎；宫颈内口松弛者在妊娠14～20周内可进行内口环扎术，至预产期前2周拆去缝线，效果较好。

         三、鉴别诊断要点

         1.每个生育年龄的妇女，凡有阴道出血，月经异常者，应首先考虑有无妊娠的可能性。

         2.详细询问病史，尤其是月经史，必须清楚地了解以往月经周期、经量、末次月经日期。

         3.有早孕反应者，问清反应出现及消失时间。

         4.妊娠早期要认真做一次妇科检查，了解子宫形态及大小与月份是否相符，双侧附件有否肿块，并观察宫颈有无病变，若有宫颈息肉、宫颈严重糜烂等，在妊娠早期也易出血，有时误诊为先兆流产，必要时应做宫颈涂片或活检除外宫颈恶变。

         5.闭经5～6周者应做尿HCG试验，闭经6～8周内者必须做一次B超，以便早期确定是否妊娠，并与异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血相鉴别。

         6.凡阴道排出物，均需仔细检查是否为妊娠产物，是否完整，应送病理检查。无条件做病理检查时，必用清水漂洗认真观察阴道排出物中有否绒毛及胎囊，有无水泡状物；若仅为管型蜕膜还应结合病史血、尿HCG及B超鉴别是月经蜕膜或是异位妊娠之宫腔排出物。

         7.必要时做诊断性刮宫，检查宫腔内有无妊娠产物，以进一步明确诊断