早产的临床诊断与治疗指南

　　早产是指在满28孕周至37孕周之间(196～258天)的分娩。此时娩出的新生儿称早产儿，为各器官未成熟的新生儿。出生体重小于2500g的早产儿死亡率国内为12.7%～20.8%，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。

　　一、早产的定义

　　妊娠满28周至不足37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。

　　二、早产的诊断及预测

　　1. 早产的诊断：(1).早产：妊娠满37周前分娩称为早产;(2).早产临产：妊娠晚期(<37周)出现规律宫缩(每20分钟4次或60分钟8次)，同时伴有宫颈的进行性改变(宫颈容受性≥80%，伴宫口扩张2.0cm以上)。

　　2. 早产的预测：当妊娠不足37周，孕妇出现宫缩可以应用以下两种方法进行早产临产的预测：(1).超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大：利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2～5.3cm;经阴道测量为3.2～4.8cm;经会阴测量为2.9～3.5cm。对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇得早产预测认为：宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。(2).阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白(fFN)的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠22～35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。孕24～35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50%左右，特异度为80%～90%。1周内分娩的敏感度为71%，特异度为89%。孕24～35周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98%，2周内不分娩为95%。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。(3).宫颈长度的fFN检测联合的应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度<3.0cm者可疑进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。(4).注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止。

　　三、早产的高危因素

　　早产的高危因素包括：1.早产史;2.晚期流产史;3.年龄<18岁或>40岁;4.患有躯体疾病和妊娠并发症;5.体重过轻(体重指数≤18Kg/m2);6.无产前保健，经济状况差;7.吸毒或酗酒者;8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时;9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等;10.多胎妊娠;11.技术后妊娠;12.生殖系统发育畸形。

　　四、早产临产的治疗

　　早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。

　　(一) 卧床休息

　　(二) 糖皮质激素

　　糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可疑降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。

　　1. 糖皮质激素的应用指征：(1)妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者;(2)孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者;(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。

　　2. 糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌注，每8小时1次连续2天或12倍他米松mg肌注，每18小时1次连续3次。

　　3. 糖皮质激素的副作用：(1)孕妇血糖升高;(2)降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。

　　4. 糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。

　　(三) 宫缩抑制剂

　　宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到有新生儿重症监护室设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。

　　1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。(1)用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5～2.5mmol/l可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。(2)禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。(3)副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止;胎儿：无应激实验NST无反应型增加;新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀;(4)监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2+浓度;应用硫酸镁时需准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。

　　2.β肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B类。(1)用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率≥140次应停药。(2)绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。(3)相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。(4)副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿;胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症;新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。(5)监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。

　　3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。(1)用法：首次负荷剂量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min连续4次。90min后改为10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，应用不超过3d。(2)副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。(3)禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。

　　4.吲哚美辛：为非甾体类抗炎药，前列腺素(PG)合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用，孕期用药属于B/D类。(1)用法：150～300mg/d，首次负荷量为100～200mg，直肠给药，吸收快;或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期内应用。(2)副作用：孕妇：主要是消化道症状，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加;胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等;(3)禁忌症：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。

　　5.阿托西班(缩宫素受体拮抗剂)：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的β拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。

　　(四)抗生素

　　虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染(见早产的胎膜早破的处理)。

　　(五)胎儿的监测

　　主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。

　　(六)孕妇的监测

　　包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规及C反应蛋白等。

　　(七)分娩时机的选择

　　分娩时机的选择包括：1.对于不可避免额早产，应停用一切宫缩抑制剂。2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。3.妊娠<34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于妊娠≥34周的患者可以顺其自然。

　　(八)分娩方式的选择

　　分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通，1.有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。2.阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。

　　(九)其他

　　应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。早产儿转新生儿ICN或请有经验医师进行新生儿诊治。

　　五、早产胎膜早破

　　1.早产胎膜早破的定义：指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。

　　2.早产胎膜早破的诊断：通过临床表现、病史和简单的实验来进行。(1)病史对于早产胎膜早破的诊断十分重要，因而不应忽视，应详细了解病史。(2)阴道分泌物的二硝基偶氮萘酚二磺酸钠试纸试验，检测PH≥7。(3)取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1%。

　　3.宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘。胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子作细菌培养可疑帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床诊断指标如下(有以下3项或3项以上者即可诊断)：(1)体温升高≥38℃，(2)脉搏≥110次，(3)胎心率>160次或<120次，(4)血白细胞升高达15?span lang="EN-US">109/L或有核左移，(5)C反应蛋白水平上升，(6)羊水有异味，(7)子宫有压痛。

　　4.早产胎膜早破的处理：药物治疗前需要做阴道细菌培养。(1)抗生素：其作用肯定，可以降低新生儿病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用投保菌素类抗生素。(2)糖皮质激素：临床上无明显宫内感染征象，即可应用，方法和剂量同早产。(3)宫缩抑制剂：如无宫缩不必使用，如有宫缩而妊娠<34周，无临床感染征象可以短期应用。(4)终止妊娠：妊娠<34周者，如果无宫内感染应脐带，使用糖皮质激素和抗生素，并应严密监测母、儿状况，如发现感染，应立即终止妊娠。对于没有NICU的医院，如果患者短期内无分娩的可能，应尽早转至有NICU的医院。妊娠>34周，不需要常规进行保胎，顺其自然。

　　六、早产的预防

　　早产的预防包括：1.个人因素、社会-经济因素的改善。2.规范的产前保健。具有早产高危因素者在妊娠20～24周常规超声检查时注意测量宫颈长度，检测阴道或宫颈分泌物中fFN。3.孕妇疾病的治疗，如妊娠期高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身性感染(如肾盂肾炎、肺炎、阑尾炎等)、梅毒、下生殖道感染等。4.预防性的宫颈内口环扎术仅适用于宫颈内口松弛者。5.重视孕妇的健康教育与宫缩监测。

　　温馨提示:妊娠后期绝对禁止，因为中的前列腺素经阴道吸收后会促进子宫收缩，了解更多早产相关知识可登录qiuyi网进行查阅。

　　【参考文献：《早产儿医学》《怀孕知识全书》】