心肺脑复苏术

　　1.适用准则

　　心肺脑复苏的目的是防止突然、意外的死亡, 而不是延长已无意义的生命。故适用于各种原因所引起的循环和/或呼吸骤停---猝死。

　　2.心跳、呼吸骤停的快速判断依据(应在5"内完成)

　　a.意识突然丧失(可伴抽搐)；

　　b.面色苍白或紫绀；

　　c.呼吸停止；

　　d.心音及大动脉搏动消失；

　　e.双侧瞳孔散大

　　急性中毒时不论为何种原因，发生以上情况，皆为心肺脑复苏的适应证。

　　3.心肺脑复苏，可分为三个期

　　Ⅰ期： 基础生命支持(BLS)

　　Ⅱ期： 进一步生命救生(ALS)

　　Ⅲ期： 持续生命支持(PLS)

　　3.1Ⅰ期： 基础生命支持(BLS)

　　应包括连续动作的三个主要紧扣环节,即A、B、C,每个环节应按顺序进行：

　　A.开放气道，应按以下程序进行：

　　1) 迅速放好(5"～10"内完成)使患者就地仰卧在坚实的平面上，如患者俯面，则必须将患者的头、肩、躯干作为一个整体同时翻转而不使其扭曲，对颈部受伤者须特别注意托颈翻转。

　　2) 打开气道(5"内完成)

　　常采用仰头抬颏手法: 即将一只手放在患者前额上, 手掌用力向后压以将头向后翘，将另一只手的手指放在靠近颏部的下颌骨下方将颏部向前抬起。对疑有颈外伤者应采用托颌而不仰头,即用双手(一边一只) 紧抓患者下颌角托起，同时应小心地支持头部不要后仰或从一侧转向另一侧。

　　3) 清除气道及口内异物(包括呕吐物)(5"～10"内完成)如果见到口内有异物或呕吐物, 可以采用"交叉手指"技术把口打开，作手指清扫，对流体或半流体可用食指、中指裹以纱布擦去，对固体则用食指作成钩状将其取出，应小心勿使其落入气道更深部位。对气道有异物阻塞者可采用膈下腹部猛压手法：即以一手的掌根抵住患者腹部，位置在正中线脐部稍上远离剑突尖下，第二只手直接放在第一只手上，以快速向上猛压的动作压向患者的腹内，每次猛压都应是一次独立的、明确的动作，每次猛压的目的都是要解除气道阻塞。 为清除气道阻塞，可能需重复猛压6至10次。

　　4) 判定呼吸(5"内完成)

　　当确定气道已处于开放位置下, 即用耳贴近病人口鼻、头部侧向病人胸部，以眼观察病人的胸部有无起伏；以面部感觉病人的呼吸道有无气体排出；以耳听病人的呼吸道有无气流通过的声音。如果胸部无起伏，也无感觉及听不到气流呼出则可判定患者无呼吸。

　　5) 对无呼吸者立即进行人工呼吸

　　B.人工呼吸(15"～20"完成)    

　　作口对口(或口对鼻及口对口鼻)人工呼吸。方法：

　　1) 病人应处于呼吸道通畅，口部张开的状态下进行。

　　2) 用按于前额一手的拇指与食指捏紧鼻翼下端把病人的鼻孔捏闭。

　　3) 抢救者深吸一口气后把自己的口张开并紧贴病人嘴，把病人的口部完全包住，形成不透气的密闭状态，不应漏气。

　　4) 用力向病人的口内作快而深的吹气，每次吹气1～1.5秒，吹到病人的胸部上抬起来(估计吹入气量800～1200ml)。

　　5) 单人心肺复苏操作时，每按压胸部15次后作吹气2口(即15：2)。 双人心肺复苏操作时，一人每按压胸部5次后，暂停一下，以让另一人作吹气一口(即5:1)，如此反复不间断地二人配合进行下去。

 

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　　注：Ⅰ 对于有脉搏而无呼吸者，不作胸部按压，只作口对口吹气，每5秒钟吹气一口(儿童每3秒钟吹气一口)。

    　Ⅱ 口对鼻人工呼吸法适用于牙关紧闭而不能张口或口腔有严重损伤者,操作顺序不变，操作方法上把捏闭鼻孔改为把病人的口部紧闭，也可以用力将病人口部张开，以利气体排出。

    　Ⅲ 口对口鼻人工呼吸法主要适用于抢救婴幼儿, 因婴幼儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者务使患儿的口及鼻孔均开放，用自己的口包住婴幼儿的口及鼻作吹气，吹气量以胸廓有上抬为准。

 　　作完口对口人工呼吸后, 立即进入建立人工循环，人工建立循环的方法有两种：胸外按压与开胸心脏按压。而在现场急救中，主要应用胸外按压。

　　C.人工循环胸外按压术方法：

　　1) 一手仍置于病人前额，使头部保持后仰，使气道开放；另一手在靠近抢救者一侧用食指及中指尖先触及气管正中的喉结，然后向旁滑移2～3cm，在气管旁软组织处触摸颈动脉搏动(应在10"内完成)。如果触摸不到病人的颈动脉搏动，而病人又无意识，就可以判定心跳已停止，即进行胸外按压。

　　2) 迅速使患者仰卧于硬板或地上，随即快速测定按压部位：抢救者可将一手的食指与中指拼拢沿病人一侧的肋弓向中间滑移，后两侧肋弓的交点处摸到胸骨下切迹，然后将拼拢的食指及中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手的掌根部紧贴食指，此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手取下，而将掌根亦重叠放上去，并作两手的手指相互交叉以使下面手的手指抬起 (以避免按压时损伤肋骨)。

　　3) 抢救者的双臂应绷直，两肘关节固定不动，双肩在患者胸骨上方正中，利用上半身体重和肩、臂部的肌肉的力量，垂直向下用力按压。

　　 4) 按压应平稳而有规律地进行，不能间断，下压及向上放松的时间大致相等，按压根至最低点处应有一明显停顿，用力应垂直向下不能左右摆动，放松时定位的手掌部不要移动位置，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。

　　5) 按压频率80～100次/分，按压深度使胸骨下移4～5cm(5～13岁下移3cm，婴幼儿下移2cm)。

 　　6) 单人操作心肺复苏，每作15次胸外按压，需作2次口对口人工呼吸吹气，然后再在胸部重新定位按压，如此反复进行，不能间断。双人操作心肺复苏为一人进行胸外按压，另一人进行口对口人工呼吸吹气，两人必须配合协调，吹气必须在胸外按压的松弛时间内完成，而按压必须紧接于吹气完成后，按压频率为80～100次/分，按压与呼吸(口对口吹气)比例为5：1，即5次胸外按压进行一次口对口人工呼吸吹气。

　　以上基础生命支持(BLS)是心肺复苏急救过程中的一个重要而特殊的阶段，其目的是通过A、B、C这三个环节连续动作的正确按程序操作可以从外部来支持心跳、呼吸停止患者的血液循环和通气，以对患者的脑、心和其他重要脏器供氧。从而为进一步生命救生的成功创造必不可缺的条件。
　　3.2 Ⅱ期： 进一步生命救生(ALS)应包括下列内容：

　　3.2.1 氧疗(6小时内可用纯氧，6小时后氧疗浓度不要超过60%)氧疗的方式方法可根据不同的情况与条件来选择，通常有以下几种方式：

　　1) 鼻导管给氧：置入深度， 从外观的长度可粗略估计为从患者的耳垂到鼻尖间距离的2/3左右。

　　2) 导气管给氧(适用于失去知觉者)： 口咽导气管：将舌推开后, 把口咽导管以相反方向送入口腔, 在接近咽后壁舌根部时，再旋转180度插入咽下后部。鼻咽导气管： 从一侧鼻孔进入沿舌背滑入至咽后部。

　　3) 面罩给氧。

　　4) 面帐及氧气帐给氧(适用于小儿)。

　　5) 环甲膜穿刺给氧(只能作为提供有效通气的暂时措施)：环甲膜位于甲状腺血管上方，声带下方。男性病人恰在喉结之下，标志十分清楚。用18～20号粗针头经气管中线穿刺即可进入气管。

　　6) 食道封闭导管(只宜作为对昏迷无自发呼吸者在不能作气管内插管时的一种暂时手段)。

　　7) 气管内插管：通气不需要与胸部按压同步，通气频率为12～15次/分。通常都采用经口亦可采用经鼻插管。

　　8) 气管切开置管： 为较理想的人工气道。

　　3.2.2 心脏复律

　　在心跳骤停中, 心脏常呈心室颤动, 心室停搏及心室自主节律(电-机械分离)，其中心室颤动占90%以上。而除颤是治疗心室颤动必要而有效的方法，且以1分钟内除颤最佳，为此对目击心跳呼吸骤停者可即刻给予单一的心前区捶击，有时偶可使室颤得到转复，但成功率极低，若无效，应及早进行非同步除颤。

　　一般对除颤电极板直径为10～13厘米,首次用200焦耳电能，若无效第二次用200～300焦耳，再无效时第三次用360焦耳。对心室停搏者宜采用快速心脏起搏，可根据不同情况及条件选用非创伤性经皮胸部电极贴敷法起搏，经静脉右心室起搏，经食道起搏或经皮穿刺入心室起搏。

　　　3.2.3 尽快建立静脉给药通道

　　宜采用上臂或颈部近心脏血管

　　如果气管已插管而静脉通路尚未建立, 可行气管内给药，但仅限于应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、安定、异丙基肾上腺素。

　　心腔内注射弊多利少，原则上只在必不得已时才采用，并以剑突下( 剑突左侧向胸骨后上方刺入)进针比胸骨旁(于第四肋间胸骨左缘2厘米处垂直穿刺)进针为佳。

　　3.2.4 复苏心脏药物的应用

　　1) 肾上腺素： 为心脏复苏的首选药物，适用于各种因素所致心脏停搏。因其作用时间很短，故可重复应用。常用0.5～1mg/5～10ml，静注，每5分钟一次，也可以2mg加入250ml溶液内静滴。

　　2) 异丙肾上腺素： 适用于心脏停搏，房室传导阻滞等情况。 常用1mg+5%葡萄糖液250ml，静滴。

　　3) 阿托品： 适用于迷走神经过度兴奋引起的心脏停搏及复苏后出现的缓慢心率，常以1mg，静注，每隔5 可重复一次。

　　4) 利多卡因： 是心室颤动或室颤反复发作的首选药物。常以50～100mg/20ml，静注作负荷量来治疗室颤发作(亦可配合电击)，以每分钟2～4mg作持续静滴维持剂量预防室颤发作。

　　5) 溴苄胺： 适用于利多卡因及电击对室颤治疗无效者。可静注5mg/公斤体重后随即电击除颤，若室颤仍继续，可将剂量增加至10mg/公斤体重，配合电击可每间隔10～15分钟重复再给，直至达到30mg/公斤体重的最大剂量。

　　3.2.5 防治脑损害

　　1) 低温疗法： 头置冰帽，使全身降温，必要时可选用冬眠合剂，务使体温降至32度左右。

　　2) 脱水疗法： 根据不同情况可选用20%甘露醇、地塞米松及50%葡萄糖等。对有抽搐者可用安定、苯妥英钠或。

　　3.3 Ⅲ期： 持续生命支持(PLS)

　　指患者的心跳、呼吸复苏成功后随即须考虑处理的问题,以免疏忽或处理不当而再度造成心跳、呼吸停止而死亡。常包括：

　　1) 纠正低血压和改善微循环。

　　2) 纠正酸中毒和电解质紊乱。

　　3) 纠正心律失常。

　　4) 控制呼吸(必要时需采用辅助呼吸)保持呼吸道畅通。

　　5) 控制及预防感染。

　　6) 激素及促进脑细胞代谢药物的应用。

　　7) 监测和防止多脏器功能衰竭。

　　复苏的成功必须达到恢复智能和工作能力,需神经系统功能恢复，故必须重视以脑复苏为重点的高级生命支持和后续生命支持。及时正确的心肺复苏是脑复苏最初最重要的措施之一，在不影响心肺复苏操作的情况下，脑复苏的基本措施尚有：维持正常血压、控制呼吸、降温疗法、脱水疗法、应用肾上腺糖皮质激素和高压氧、改善脑细胞代谢的药物及其他对症、支持治疗，参见急性化学物中毒性脑病的治疗。