普通病毒所致病诊断

　　中枢神经系统慢病毒感染的病原体是普通病毒，具有一般病毒的结构和生物特性。通常先引起急性感染并完全恢复，然后经过较长的无症状期（潜伏期）再次出现感染，表现为慢性持续性过程。本组疾病主要包括：麻疹病毒引起的亚急性硬化性全脑炎、风疹病毒引起的进行性风疹全脑炎、多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑炎、人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征等。此外，也有作者将巨细胞病毒脑病、狂犬病、单纯疱疹病毒所致的亚急性脑炎、春夏脑炎伴 Kojewnikow癫痫等也列入本组范畴。

　　【实验室检查】末梢血常规正常。血液中可见抗麻疹病毒的IgG 和IgM 抗体明显增高，直接抗麻疹病毒所有的蛋白成分；但不存在抗麻疹病毒的基质蛋白的抗体。脑脊液常规一般为正常，但在沉渣染色中可见到浆细胞；蛋白正常或轻度增高，但球蛋白成分明显增高，故胶金曲线呈麻痹型。脑脊液免疫学检查可见Ig寡克隆带阳性，抗麻疹病毒的特异性抗体（IgG、IgM）阳性，稀释1：8以上仍为阳性结果（正常时未经浓缩的脑脊液不存在麻疹抗体）。此外，血清和脑脊液中麻疹抗体滴度的比值降低，说明脑脊液中抗体的增高比血清抗体的增高更为明显。脑组织活检已不需要。

　　神经影像学检查：CT和MRI早期可为正常，故须做系列检查。CT可能发现脑萎缩。系列MRI可发现病变开始于大脑皮质或皮质下白质，该区有异常信号，反映炎症过程，偶有脑瘤样影像，病变渐进展至脑室周围。早期或中期MRI常见基底节病变，纹状体最著，尾状核次之。晚期可见进行性弥漫性脑萎缩，累及半球、小脑和脑干。PET检查在病初可见基底节代谢率增高，晚期基底节代谢率降低，广泛的皮质代谢抑制，而此时中脑、脑干结构变为高代谢区。

　　脑电图检查对SSPE的诊断非常有用。根据病程的进展，脑电图有不同的变化，所以要做系列检查。SSPE早期脑电图可能正常或有非特异性轻度异常；随着病情恶化，出现节律紊乱，呈弥漫性慢波化。典型的脑电图改变是周期性高幅综合波。晚期有不规则、杂乱的高幅慢波放电。终期波幅变平坦，爆发活动减少或消失。

　　周期性复合波见于80%的SSPE病例。典型的周期性复合波的特点是：周期性重复出现的弥漫性爆发性电活动，表现为两侧同步、对称的1～3个高幅δ波（约300～500μV）、双相波或三相波，有时杂以棘波或尖波，共持续2～3秒。这种爆发波形经过5～15秒的间隔再次重复出现。间隔期的背景脑电图呈现低幅不规则慢活动。随着病情进展，背景波幅越来越低，从而爆发活动与平坦的背景交替重复出现，成为典型的"爆发-抑制"图形。在急进型SSPE，起病2周内即可出现爆发-抑制。

　　周期性出现的高幅慢波常与临床肌阵挛抽搐在时间上相符合。有些SSPE病例表现为不典型的周期性复合波。此时爆发波形是高幅快节律，可达18～24Hz，幅高200～300μV，快节律单独出现或夹在大慢波之上，持续1～2秒，约5～6秒周期出现，与临床肌阵挛同步。这种不典型周期性复合波多见于原有发育迟缓的SSPE病儿。据认为SSPE时的周期性脑电图系来自中脑网状激活系统或丘脑邻近的皮质下部位。

　　【诊断和鉴别诊断】根据临床进行性脑病的表现，特殊的肌阵挛抽搐，脑电图典型的周期性爆发综合波，可提示为SSPE。进一步做免疫学检查以证明血清和脑脊液中麻疹抗体的增高，即可确诊为SSPE。因本病初期缺乏特异症状，文献上多数病例是在出现肌阵挛抽搐以后才考虑SSPE的可能。有时眼底检查可发现早期病例，对渐进的性格、行为障碍、无先天性异常、幼年（尤其是2岁以前）患过麻疹的病儿，应做眼底检查，如发现异常，即可能早期作出诊断。如已经出现肌阵挛抽搐，则眼底检查和脑电图检查可在SSPE的Ⅱ期作出诊断。只有考虑到SSPE的可能，才会进行免疫学检查，而麻疹抗体水平的增高对诊断有决定意义。

　　1。急进型（爆发型） SSPE应与各种急性病毒性脑炎鉴别。SSPE应与麻疹急性期伴发的麻疹脑炎鉴别，也应与细胞免疫缺陷小儿发生麻疹包涵体脑炎鉴别。此外，应除外有治疗方法的疾病，如细菌性感染、脑瘤等。各种脑脂质沉积病、脑白质营养不良、灰质病变、脱髓鞘病等都可表现为进行性脑病症状，与SSPE相似，应予鉴别。本病也要与其他慢病毒感染（如进行性风疹全脑炎）和朊蛋白感染鉴别。此处所提到的麻疹包涵体脑炎又名亚急性麻疹脑炎，常见于小儿白血病；起病于麻疹后1～7个月；有意识障碍、全身性或部分性癫痫发作，包括部分性持续性癫痫；常有偏瘫、共济失调、失语、视觉症状等；治疗困难，病死率约80%，存活者均有残疾。

　　2。进行性风疹全脑炎 是一种罕见的持续性风疹病毒感染，发生于先天性风疹综合征或获得性风疹感染以后。首次于1974年报道。病程为慢性进行性，与麻疹病毒所致亚急性硬化性全脑炎（SSPE）很相似。

　　病理特点是大脑灰质血管周围单核细胞和浆细胞侵润，神经元中度脱失，灰质和白质弥漫性星形细胞增生，皮质小胶质细胞结节，小血管显著。脑组织内未见包涵体。

　　本病多见于小儿和年轻。于风疹后4～14年起病。开始为渐进的行为和学习障碍，以后逐渐加重，出现肌阵挛抽搐，惊厥，锥体系、锥体外系和小脑系统症候。可有视网膜病变或视神经萎缩。最终痴呆、昏迷、脑干受累而死亡。病程约2～5年。本病的临床表现与SSPE相似，但肌阵挛抽搐不如SSPE严重。

　　脑电图有高幅弥漫性慢活动，未见周期性特点。神经影像学检查可见脑室扩大，小脑萎缩明显。末梢血象正常。血清抗风疹病毒抗体滴度增高。脑脊液常规正常，亦可有细胞轻度增高及蛋白增高。球蛋白占总蛋白量的50%以上，有IgG寡克隆带，有高滴度的抗风疹病毒的IgG抗体，早期有IgM抗体。血清和脑脊液中抗风疹抗体滴度的比值减低（抗其他病毒抗体的比值为正常）。脑细胞和末梢淋巴细胞中曾分离出风疹病毒。尿中未见风疹病毒。未见病毒血症，故认为本病不感染他人，但为慎重起见，对于风疹易感者比较好不接触病人的血液。

　　诊断根据进行性脑病的表现，有风疹史，血清和脑脊液有高滴度抗风疹病毒抗体，血清和脑脊液抗体的比值减低，即可诊断为进行性风疹全脑炎。

　　本病预后不良，尚无特异治疗方法。唯一的预防方法是进行风疹疫苗接种。

　　3。进行性多灶性白质脑病（PML） 是由多瘤空泡病毒引起的脑病，见于有免疫缺陷（如爱滋病）的病人。白质有多发性非炎症性病灶，特别是少突胶质细胞坏死和脱髓鞘改变。少突胶质细胞有核内包涵体，充满多瘤病毒颗粒。　　本病多发生于成年人，但近年来小儿发病有所增加。

　　PML起病隐匿，早期有视觉障碍、智力迟钝、语言障碍。常有肢体瘫痪、皮质盲及感觉异常。无发热，脑脊液正常。病程为进行性。无特殊治疗方法，试用核苷类似物，未见效果。预后不良，多在起病1年内死亡。

　　4。获得性免疫缺陷综合征（AIDS） 即爱滋病，是由于人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的感染，1981年在美国首次报道。1982年首次报道小儿病例。本病在世界范围内传播迅速，我国的HIV感染也日渐增多。

　　小儿HIV感染的症状多样，本节着重对中枢神经系统损伤做节略叙述。

　　【病因和发病机制】HIV病毒有HIV-l和HIV-2两型，又各分为若干亚型，分布于世界不同地区。小儿HIV感染的病毒入侵途径主要是围产期的母婴传播，占90%；其次是受染血液的接触。至于性传播和静脉滥用主要见于和少年。母婴垂直传播是有HIV感染的孕妇（本身可能无症状）在婴儿出生前经胎盘传递病毒，或在分娩时经产道传染（最多见），或出生后经母乳传递。有HIV感染的产妇在其子宫颈分泌物、唾液、泪水、血液及乳汁中均可分离出病毒。其所生的婴儿30%（15%～40%）有HIV感染，其中12%～15%将于1岁以内，80%以上在5岁以内发生爱滋病。

　　HIV进入婴儿体内后，选择性地破坏CD4T淋巴细胞，对CD4T淋巴细胞有特殊的亲和性，可侵人CD4细胞并在其中复制。这是因为HIV表面有一种糖蛋白，HIV可与之结合从而进入细胞内，感染和杀伤CD4T淋巴细胞。HIV的另一种蛋白（tat）还引发T细胞凋亡。此外，HIV干扰T淋巴细胞和B淋巴细胞的繁殖，使其免疫记忆反应发生障碍。HIV也感染巨嗜细胞。HIV在人体内连续复制，则CD4T淋巴细胞明显减少，免疫功能缺陷，出现各种临床症状。HIV可直接由血循环进入中枢神经系统，损伤脑内的小胶质细胞和巨嗜细胞，并继发地引起神经元坏死和髓鞘损伤。脑脊液可分离到病毒，并有抗体形成。 HIV糖蛋白也可引起脑组织的广泛损伤。病毒感染又可激活各种细胞因子，产生神经毒性。免疫缺陷可引起一些条件致病菌的机会性感染，产生细菌性、病毒性、真菌性、弓形体性等各种脑病。

　　【病理】小儿HIV脑病的肉眼所见是严重脑萎缩，组织学检查可见皮质有胶质细胞增生；白质和基底神经节灶性坏死，血管周围炎性细胞侵润，小胶质细胞结节；基底节卵圆中心和丘脑有中、小血管壁钙化。轻度HIV脑病时病变限局于脑中心部位，有胶质细胞增生，炎症不明显。此外，病理变化也可见于中脑、黑质、桥脑基底、小脑。严重脑病时，额、顶、颞叶皮层的神经元有30%～50%脱失。

　　【临床表现】围产期HIV感染婴儿在l岁以内发病最多见。临床表现主要是免疫缺陷所引起的体内多种器官的功能障碍。早期的症状隐匿，常属于轻型，如食欲不振、体格发育迟缓、屡发细菌性感染、复发性中耳炎；可有肝脾肿大、淋巴结肿大等。病情发展到中等免疫低下时，出现严重细菌感染、败血症、慢性鼻窦炎等；此期也常见淋巴样间质性肺炎，是一种较严重的机会性感染。重度免疫低下时，CD4淋巴细胞显著减低，各种致病微生物侵入机体而产生严重的机会性感染，其中最多见、最危险的是卡氏肺囊虫肺炎，此外，念珠菌食管炎、HIV脑病、脑弓形体感染、结核病、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和水痘一带状疱疹病毒严重感染、新型隐球菌脑膜脑炎、爆发性真菌血症、进行性多灶性白质脑病、淋巴瘤、Kaposi肉瘤等也是小儿爱滋病的重要合并症。

　　小儿围产期H1V感染出现中枢神经系统症状的时间早晚不一。早者生后3个月就开始出现神经症状，2岁时约80%已有神经症状。早期可有无菌性脑膜炎、急性脑膜脑炎、肌病、神经根神经炎等。此外，各种机会性感染、炎性疾患、血管病变、肿瘤等均可引起小儿的脑症状。

　　小儿HIV脑病（HIV encephalopathy）又称为爱滋病脑病，与上述的脑症状不同，是HIV直接引起的原发性脑感染，病毒直接在脑细胞内复制，或引起脑组织、脑血管的炎症。 HIV脑病通常是隐匿起病，少数表现为HIV感染的首发症状。在严重HIV感染的病例中，15%～50%有HIV脑病，其特殊的病理改变已如上述。曾将HIV脑病分为进行性和静止性两个类型，现多认为HIV脑病是进行性的，其间可能有短暂的停止进行甚至轻微缓解，但如未经治疗，静止性脑病最终总是成为进行性的。根据美国疾病控制中心1994年修订的13岁以下小儿HIV感染的临床分类法，HIV脑病表现为进行性病程，除HIV感染外找不到其他致病原因，其诊断需有下列症状之一，且该症状已至少持续存在2个月以上：①发育迟缓，达不到同龄发育标准，或丧失已获得的能力。根据标准发育量表或神经心理测试证明有认知、智力、语言、适应等功能的倒退。②脑组织的生长障碍，头围测量显示获得性小头畸形；2岁以前的系统神经影像检查（CT、MRI）显示脑萎缩。③获得性对称性运动障碍，表现为以下2种或多种症状：瘫痪、病理反射、共济失调或步态不稳、锥体外系症状。到脑病晚期，可有反应迟钝，情感淡漠，缄默不语，目光呆滞，四肢瘫痪，假性球麻痹，惊厥发作，肌阵挛抽搐等。如不早期治疗，预后不良。HIV脑病时，脑脊液为正常或轻度细胞和蛋白增高。脑脊液中可分类出HIV病毒、特异抗原（P24）和抗HIV抗体。脑电图的基本节律慢化。神经影像可见脑皮质萎缩和脑室扩大，见于85%的病例；白质有密度异常病灶；基底神经节对称性钙化（这与其他原因引起的脑萎缩有所不同，有诊断意义）。

　　【诊断】小儿HIV感染的诊断依据是病史、临床表现和血清学及病因学检测。

　　首先诊断是否有HIV感染。除临床症状外，需有实验室证明。血清学方法是检测抗 HIV抗体；病毒学方法是HIV病毒培养、病毒抗原检测、病毒核酸检查。抗HIV抗体可用 ELISA法检测，再用Western blot定量，方法敏感，特异性强，但对于围产期感染（母婴传播）的病儿来说，由于其来自母亲的抗体水平极高，有时需要等到生后15～18个月才能判定抗体的来源是否为婴儿自身的体液免疫反应。在此年龄以前，需用病毒学方法早期诊断：直接测定HIV的核酸序列，用PER法最为敏感；检测HIV抗原（P24蛋白），此法快速易行，但不太敏感；末梢血分类病毒，测定HIV病毒负荷。

　　检测新生儿有无HIV感染时，不可用脐带血，因可能有母血污染。如果屡次病毒学检查直到生后4个月仍为阴性，则可认为该婴儿未被HIV感染；或者到生后18个月以后血清学检查HIV特异性IgG抗体为阴性，同时病毒学检查也是阴性，临床无症状，则可排除HIV感染。

　　小儿HIV感染时免疫功能下降的实验室指标有：CD4T淋巴细胞数明显减少；CD4与 CD8淋巴细胞的比值倒置；血中丙种球蛋白降低。CD4T淋巴细胞的数目占淋巴细胞总数的25%或以上时，表示没有免疫抑制；占15%～24%时，为中度抑制；占15%以下时为严重抑制。

　　以上略述HIV感染的诊断和免疫缺陷的诊断。在此基础上，多数还有继发的严重感染。有的作者认为，只有当出现机会性感染时才能诊断爱滋病，但现在的文献多将小儿 HIV感染分为无症状和轻、中、重症状，统称小儿HIV感染或小儿HIV感染/爱滋病。

　　【预后】小儿HIV的围产期感染预后不良。影响预后的因素有：HIV脑病，症状出现较早（生后6～12个月就出现症状），进展快，卡氏肺囊虫肺炎，其他机会性感染等。HIV脑病是HIV严重感染的表现，未经治疗者多在诊断后12个月内死亡。Bamhart等（1996）分析2148例围产期HIV感染小儿的自然病程，将临床症状和体征分为无症状、轻度症状、中度症状、重度症状各期。每期的平均持续时间为：无症状～10个月；轻症状～4个月；中度症状～65个月；严重症状～34个月。初生即有HIV感染者，到5岁时有50%处于严重症状期，平均存活时间为9。4年。

　　【预防】小儿HIV感染的预防是重要的公共卫生问题。预防的重点是减少围产期母婴传播。孕妇有HIV感染者，应给予咨询和治疗，虽无临床症状，亦应从怀孕14周开始服用齐多夫定（AZT、ZDV）直到分娩。如果HIV阳性孕妇未经AZT治疗，则其婴儿在生后应立即服用AZT，6周后观察免疫功能指标和临床表现，再决定是否需继续服药。据认为，母婴的预防用抗病毒药，可使婴儿感染减少70%。HIV疫苗的研制正继续进行，已取得初步效果，尚待完善。