原发性骶骨肿瘤的手术治疗

    原发性骶骨肿瘤的手术治疗

    摘要　目的：了解手术治疗原发性骶骨肿瘤的疗效。方法：回顾分析1985年3月至1996年10月手术治疗的原发性骶骨肿瘤23例，包括良性肿瘤6例，恶性肿瘤17例。病变位于S3以上者7例，S3以下者16例。行全骶骨切除4例，次全骶骨切除19例。结果：全部手术无一例死于术中。术后常见并发症为手术切口皮缘感染坏死、皮下血肿、脑脊液漏及大小便功能障碍。21例平均随访3.8年，3例死于术后复发或转移，16例能从事一般工作，2例能从事一般家务劳动。结论：做好详细的术前检查及周密的手术准备，术中尽量采用低温低压麻醉以减少出血量，采取各种积极措施防止术后并发症是手术成功的关键。

　　原发性骶骨肿瘤不多见。由于骶骨部的解剖关系较复杂，该病的早期症状既不典型又不明显，当发现时肿瘤已很大，给彻底根治带来一定困难。近年来，随着影像学的发展及手术方法的不断完善，使其早期诊断及疗效大有改善。我院自1985年3月至1996年10月手术治疗原发性骶骨肿瘤23例，取得较满意结果。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组男13例，女10例，平均年龄46岁，最小21岁，最大69岁。肿瘤位于S3以上者7例；S3以下者16例，最多侵犯3个骶椎。

　　1.2　临床表现

　　腰骶部疼痛或坐骨神经痛常为首发症状。本组23例中有19例以此症状就诊。疼痛多为持续性钝痛或胀痛，容易按一般疼痛处理，常常不被注意。疼痛渐加重直到一般治疗方法不能缓解或伴大小便异常、会感觉障碍才引起注意。骶前肿块为早期重要体征。本组有17例就诊时行直肠指诊能触到与骶骨相连的骶前肿块。肿块根据肿瘤性质触之可为硬性、韧性或囊性，多数触痛不明显，且不易推动。

　　1.3　影像学检查

　　23例全部行X线腰骶椎平片检查。多数表现为溶骨性破坏，皮质变薄，多有膨胀，边缘不整齐，无反应性骨增生。溶骨区内出现磨砂玻璃样阴影或有残余骨质及不成形钙化点存在，位于S3平面以下时脊索瘤可能性大。若为单房或多房泡沫状阴影，且位于S3平面以上时以骨巨细胞瘤较多。若单纯骶骨孔扩大并合并有肿块出现，多属神经纤维瘤。其余少见肿瘤往往无特殊规律性X线表现。CT检查可清楚地显示出骨质破坏的范围，而MRI则清楚地显示出肿瘤大小及侵犯范围以及与周围软组织、器官的关系(图1，插Ⅲ)，对确定诊断决定手术方案可提供有价值的影像学依据。

　　1.4　病理诊断

　　良性肿瘤6例，包括神经纤维瘤2例，骨母细胞瘤1例，动脉瘤样骨囊肿1例，骨囊肿1例，硬纤维瘤1例。恶性肿瘤17例，包括脊索瘤14例，骨巨细胞瘤3例。

　　2　手术方法

　　行全骶骨切除4例（图2，插Ⅲ），次全骶骨切除19例。多采用经腹和骶部联合入路，先取仰卧位，左下腹大麦氏切口，暴露后腹壁及盆腔，结扎双侧髂内动脉，暂时阻断腹主动脉，沿肿瘤包膜仔细分离盆腔器官和血管，使肿瘤前壁尽量完全显露并游离，填塞干纱布垫止血并使肿瘤与盆内重要组织分开。暂不关腹，再取俯卧位，沿骶部切开分离附着于骶尾骨的肌肉和韧带，暴露肿瘤后壁。根据肿瘤部位切除L5或骶骨椎板，解剖出双侧S1～S3神经根。再由尾骨向上，沿骶尾骨双侧及前面分离至肿瘤下缘与腹部切口填塞的纱布会师。肿瘤完全游离后在相应平面截断骶骨，连同肿瘤与骶骨一并切除，彻底止血，若有残留肿瘤组织应仔细清除，反复冲洗伤口，置橡皮管引流，缝合切口。

　　3　结果

　　本组23例无一例于手术中死亡。术后近期并发症5例为切口皮缘坏死，多为骶部行“工”字形切口者；3例皮下血肿；3例脑脊液漏，多为早期手术者。随访21例，时间最长11年，最短6个月，平均3.8年。2例骨巨细胞瘤和1例脊索瘤患者死于术后复发或转移（最短生存2年，最长6年）。除2例括约肌功能未完全恢复外，余19例分别在术后3周至1年完全恢复。16例能从事一般工作，2例全骶骨切除者尚能从事一般家务劳动。

　　4　讨论

　　4.1　常见的原发骶骨肿瘤生长缓慢，易被误诊，病人就诊时骶骨常破坏严重，有些恶性肿瘤又有丰富的血运，因此，骶骨肿瘤切除术有显露困难，出血多，易损伤脏器、神经以及肿瘤不易完整切除的特点〔1〕。手术切除对这类肿瘤虽然达不到根治的目的，但可延长患者生命，减轻痛苦，是目前唯一有效的治疗方法。而能否将肿瘤完整切除，又是直接影响术后疗效的关键。根据我们的手术体会，原发性骶骨肿瘤大多位于S3水平以下，肿瘤多向盆腔生长，虽常影响直肠、膀胱及骶神经，但手术时可较容易将肿瘤与这些结构完全分离，给手术完整切除肿瘤提供了可能。既使位于S3水平以上的肿瘤，只要肿瘤位于骶骨范围内，亦可较完整切除。Stener〔2〕主张在病变椎体上部的健康椎体处行骶骨切除，以达到根治的目的。我们认为大多数骶骨肿瘤行根治性切除是不可能的，因肿瘤多属于Enneking〔3〕分级的IB级，只能做到边缘性切除，对少数S3以上的较大肿瘤，仅仅能做到囊内切除。本组手术随访结果除2例失访，3例复发转移死亡外，其余均较满意。其中1例S2水平的脊索瘤病人术后已10年，现仍能从事一般工作，说明手术是获得长期生存的根本保证。因此，我们认为，虽然手术有一定困难，仍应在做好充分准备的前提下积极施行。

　　4.2　通过23例手术，有以下几点体会：(1)详细的术前检查。随着近几年CT、DSA、MRI的应用，术前可充分了解肿瘤的大小、部位、血供情况及其与邻近软组织和脏器的关系，从而明确手术切除范围，特别对S3以上的肿瘤应常规行术前动脉造影检查。做全面的实验室检查，了解重要脏器的功能情况。(2)肿瘤巨大及全骶骨切除均采用低温低压麻醉；对S3以下次全骶骨切除采用控制性低血压麻醉。备好充足的血源，手术中开放两个以上静脉通路，详细记录出血量、尿量及各种液体的输入量，及时调整输血输液，保证手术安全。近几年开展了术前采集病人自体血、术中经稀释后再回输给病人，可大大减少输血量及输血并发症。(3)瘤体直径在8cm以内，病变位于S3水平以下者，单纯行骶部后入路，不需做髂内动脉结扎，出血不多，可将肿瘤完整切除。瘤体直径超过 8cm，位于S3以上，或肿瘤血供丰富者，先做腹外大麦氏切口，根据动脉造影情况结扎两侧髂内动脉、骶中动脉，必要时暂时阻断腹主动脉，可最大限度控制和减少术中出血。(4)Samson〔4〕等指出，如术中保留两侧S2神经，50%病人仅可部分恢复括约肌功能，不需导尿，不会出现尿失禁；如果再保留一侧 S3神经，多数病人可控制大小便功能。本组病人亦采取以上方法，特别当肿瘤位于S3水平以上时，应打开骶管，仔细分离S2、S3神经并保留。经随访，多数患者于术后3个月基本恢复大小便功能。(5)Gunterberg〔5〕等认为高位骶骨截除不影响骨盆的负重能力，经S1、S2截除，骨盆后弓减弱 1/3，经S1截除骨盆支持强度减弱近50%，即使这样，也不影响站立、负重及行走。本组4例全骶骨切除患者，有2例应用内固定，2例未用，术后病人3个月即可以扶拐走路。恢复轻工作、骑自行车或做轻微运动。

　　4.3　本组病人术后常见并发症有：(1)手术切口皮缘感染坏死。其原因为术后平卧床时间过久，皮肤下面无支撑组织，手术切口常用电刀，“工” 字型手术切口皮肤交界处血供不佳而导致坏死。预防方法为S3以下次全骶骨切除尽量采用横切口或纵切口，不做“工”字切口，如全骶骨切除用“工”字型切口时，术后待血压、脉搏及呼吸平稳后多取侧卧位，勤翻身，并做皮肤清洁和局部按摩辅以理疗，可有效防止皮缘坏死。(2)皮下血肿。多发生在肿瘤瘤体较大和全骶骨切除者，术中应尽量做到止血彻底，并在切口内放置两个负压引流管，术后累积引流积血最多可达1500ml左右，引流管放置可持续10～14d，同时可用沙袋加压，至引流管内完全无液体流出为止。(3)脑脊液漏。在骶骨肿瘤截骨时常于拟切除部之上方打开椎管，探查肿瘤上界及其向椎管内侵入情况并分离保留 S1～S3神经。有时在处理骶管内神经时易损伤硬膜而发生脑脊液漏。预防方法是在术中仔细用细丝线缝合破口或断端〔4〕。术后将患者臀部垫高，局部压垫并辅以理疗，可完全治愈。