鞍区肿瘤的手术治疗

     [摘要]目的 探讨鞍区肿瘤手术治疗的入路和术后综合处理。方法回顾自2000.5～2004.2经手术治疗的各种鞍区肿瘤56例，分别采用经翼点入路、口鼻蝶窦入路及内窥镜下经单鼻孔蝶窦入路切除肿瘤。结果 56例中全切除49例（87.4％），大部切除6例(12.6%)，死亡１例，死亡率为1.8％。５３例症状体征好转，有效率为96.4％。结论应根据肿瘤大小，范围来选择手术入路，术后重视水电解质紊乱的防治，绝大多数病人疗效满意。
    我院自2000.5—2004.2共切除各种鞍区肿瘤56例，取得了满意疗效，总结报告如下：
    临床资料
    １、一般资料：５６例肿瘤中男32例，女24例、年龄2-71岁（平均年龄48岁）。病程1月至36年。
    ２、临床表现：视力下降或视野缺损28例，头痛32例，闭经16例，下降3例，肢端肥大5例，性早熟1例。
    ３、影像学检查：所有病人均行CT或ＭR检查，肿瘤直径为0.8cm～5.6cm，合并不同程度脑积水8例。
    ４、病理类型：术后病理报告为垂体腺瘤31例、脑膜瘤12例、颅咽管瘤13例，下丘脑错构瘤1例。
    手术入路及术后处理
    采用Yasargil翼点入路33例，高速气钻磨平蝶骨嵴，充分解剖侧裂池、颈动脉池、视交叉池，终板池，可以较好地显露鞍区及鞍旁组织结构，利用1-4 间隙切除肿瘤。采用口鼻蝶窦入路18例，其中17例为垂体瘤，1例术前误诊为垂体瘤，术中发现为鞍隔脑膜瘤，因质地较硬，只能部分切除，一个月后改为翼点入路全切肿瘤。采用内窥镜下经单鼻孔蝶窦入路5例，均为垂体瘤。
术后每日1次或数次进行电解质检测及记录每小时尿量直至基本正常为止。如尿量超过200ml/小时，及时注射抗利尿激素5-10u。
    如出现低钠血症，可根据补钠公式计算补钠量，用3%的氯化钠溶液先补充计算补纳量的2/3，然后根据复查的血纳值，调整补钠量。纠正多尿和低钠血症，应补充白蛋白和血浆，提高血浆胶体渗透压，排除低渗性多尿。出现高钠血症时，应限制补钠量，并按计算公式滴注5%葡萄糖以稀释血钠。
结果
    56例肿瘤中全切除49例，全切除率87.4%，大部分切除6例，53例术后症状体征好转，治疗有效率为96.4%，死亡1例（死亡率为1.8%），原因为术后并发严重肺部感染。术后并发症主要为水钠代谢紊乱（21例），经垂体后叶素及纠正水钠代谢紊乱等综合治疗后均于数天至6个月内缓解，其他依次为视神经损伤12例，动眼神经损伤9例，颅内感染3例、CSF鼻漏2例，脑积水2例。所有病人均进行术后随诊，时间4年至3个月，肿瘤复发4例，2例为颅咽管瘤，另2例为垂体瘤。
    讨论
    1、手术入路：切除鞍区肿瘤有多种入路。Yasargil翼点入路通过对侧裂池、视交叉池、终板池、颈动脉池的解剖，释放脑脊液，可使额颞叶获得显著松懈和退缩，清楚地显露鞍区视神经、颈动脉交叉、垂体、垂体柄、终板以及鞍旁各重要结构。适用于肿瘤体积较大或向鞍旁鞍上生长较多的各种鞍区或鞍旁肿瘤。如果肿瘤向三脑室生长较多，经翼点切除肿瘤困难可将切口向中线延长，锯开骨瓣采用经胼胝体入路切除三脑室内肿瘤。经口鼻蝶窦入路和内窥镜下经单鼻孔蝶窦入路损伤最小，并发症少，主要适用于鞍内或鞍内向鞍上发展的垂体瘤和主要局限于鞍内的颅咽管瘤，近年采用眉弓眶顶入路利用锁孔技术切除鞍区肿瘤也能获得满意疗效。
    2、水钠代谢紊乱的处理，鞍区手术尤其是颅咽管瘤切除经常出现多尿、低钠血症、高钠血症和脑性盐耗综合症等并发症，主要原因为手术中对垂体、垂使柄及下丘脑等神经内分泌调节中枢的损伤或搔扰所致。与肿瘤大小质地、手术入路及术者手术经验有关，本组病例大多发生于肿瘤体积较大，质地较硬和开颅手术病人，而经口鼻蝶或内窥镜下手术者较少，我们认为，防治鞍区手术水钠代谢紊乱应重视围手术期处理，术前术中术后使用糖皮质激素，术中采用显微技术，充分解剖脑池，合理使用双极电凝和脑压板，尽量避免对下丘脑垂体及垂体柄的损伤和搔扰，术后定时监测尿量和血钠、尿钠，若尿量超过200ml/小时，应及时注射垂体后叶素，根据血钠、尿钠检测结果及时纠正低钠血症或高钠血症，绝大多数病人都能获得良好疗效。