喉咽肿瘤切除术

　　喉咽部因地位隐蔽，一般直视检查不能看清，更由于所占的空间较大，虽然为水谷要道，不是较大的癌肿，症状甚轻，不易早期发觉。而临床确诊的病例，常因范围较广，对放射治疗多不甚敏感，使手术治疗存在不少困难。术中既要考虑较为彻底地切除癌肿，又要设计喉咽大部切除后缺损的修复。并且喉咽癌常有颈部淋巴结转移，增加了修复的困难。

　　[适应证]

　　1.喉咽侧后壁癌肿常与喉体无直接联系，可作喉咽部分切除，舌形皮瓣修复术（图1）。

　　2.梨状窝、环后及食管入口处癌肿用喉咽截除术和喉咽成形术（图2）。

　　3.喉外型涉及喉咽腔的喉癌用全喉截除术，方法同前（图3）。

　　[手术器械]

　　颈部手术常规器械。

　　[术前准备]

　　1.术前应仔细检查癌肿在喉咽部的准确地位，以便于相应的部位采取大小合适、高低相等的皮瓣，作修补用。

　　2.病人如有呼吸困难，术时难能进行气管内麻醉，术前宜作一甲状腺峡部下横行气管切开切口，以免损伤术时拟采取皮瓣的血液供应。如果作直行的气管切开切口，会影响皮瓣的血液供应，使修复手术难以进行。

　　[麻醉]

　　一般采用气管内插管全麻。

　　[手术方法]

　　主要有喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术和喉、喉咽切除-喉咽成形术，其方法如下。

　　（一）喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术分两期进行。

　　第一期：

　　1.切取舌形皮瓣在肿瘤侧颈部，自胸锁乳突肌前缘向下作一切口。达到相当于癌肿的上缘时，切口折而向前，取一舌形皮瓣然后再转回来，到胸锁乳突肌前缘后折而向下。此皮瓣不宜过宽，以4～4.5cm最为合适。如果过宽，则缝合颈部伤口时可能会发生困难（图4）。将此皮瓣和皮下组织分离止血后，用盐水纱布保护。此舌形全层皮瓣的优点是喉咽部吞咽通畅，与断层皮片修补法相比，较为优越。

　　2.暴露同侧甲状软骨翼板从舌骨甲状肌向下分入，暴露甲状软骨翼板。为了暴露方便起见，如有需要，也可将甲状舌骨肌切断（图5）。

　　3.切去甲状软骨翼板之后半部在翼板之中央或偏外1/3处，切开软骨膜，切断及取出软骨（图6）。

　　4.进入喉咽腔切开翼板内壁软骨膜，由此处进入喉咽腔，并逐渐将伤口向上下扩大。在进入喉咽腔前，应该隔着喉咽粘膜仔细检查，避免从癌肿中切入喉咽腔（图7）。

　　5.确定癌肿范围，并加切除从切口仔细检查癌肿范围，将其切除。如浸润较深，必须将咽缩肌一并切除。切除时应保留有正常粘膜的安全边缘（图8）。

　　7.缝合切口颈前部的伤口，虽然存在皮肤缺损，只要经过皮瓣游离就可以将它缝合。颈侧部的切口亦应尽量将其缝合，只有皮瓣蒂部之切口，可于第二期手术时缝合（图9）。

　　8.填压皮瓣从切口中填入碘仿纱条，将皮瓣压紧，插入鼻饲管，颈部加压包扎。

　　第二期：第一期手术后2～3周作第二期手术。将未关闭伤口处前缘和皮瓣蒂部的皮肤和其下方粘膜分别切开，将粘膜和皮肤分层缝合关闭伤口。

　　（二）喉、喉咽切除-喉咽成形术适应于范围广泛之喉咽癌，有时亦可包括食管口之癌肿。分两期进行，方法如下。

　　第一期：

　　1.切口颈前部作横的长方形切口。切口朝向健侧，上缘在舌骨处，下缘在环状软骨下（图10）。

　　2.暴露喉体以与全喉截除术相同的方法暴露喉体，在环状软骨下缘切断气管。

　　3.进入喉咽上部从舌骨下进入喉咽腔，进入喉咽后将会厌拉出，即能清楚地见到癌肿。

　　4.分离、切除喉及喉咽部从上向下将喉及喉咽部癌肿分离，于食管入口以上水平，切断。如健侧咽部粘膜尚好，则可保留部分，但应留有安全边缘（图11）。

　　5.切断食管如癌肿已侵入食管口，则可将食管上端一并切除。

　　6.翻入皮瓣将皮瓣翻入已切除后的喉咽，进行修补，伤口用铬制羊肠线或细丝线细致缝合。

　　7.颈侧植皮健侧颈部所缺损皮肤，用断层皮片加以修补。

　　8.填压伤口颈中前部留下一个垂直之裂隙，用碘仿纱条经此填入喉咽腔，将皮瓣压紧。填塞前，应放入鼻饲管以便术后进食，加压包扎颈部，以免渗血。

　　第二期：在2～3周后可进行第二期关闭瘘管手术。将瘘管处皮瓣蒂部切断，将喉咽腔粘膜及颈部皮肤分内外两层缝合，关闭瘘口。