滑膜肉瘤的影像学诊断

　　滑膜肉瘤以年轻男性多见，下肢多于上肢，患者多以关节旁肿块就诊，但就诊时多已属晚期，由于对其认识不清，误诊或漏诊率较高。影像学表现以边界较清的肿块为主，骨改变不明显，如果并有散在钙化斑对诊断有较大帮助。血管造影均于肿块内见多数细小紊乱的肿瘤血管，并见附近动脉受肿瘤推移，勾划出肿瘤全部轮廓。 结论 临床上遇到软组织肿块，尤其位于关节旁、伴有疼痛、影像学检查有骨改变或钙化斑，要考虑到该病。如果对滑膜肉瘤有了一定的认识，早期诊断并不十分因难。

　　滑膜肉瘤临床上并不罕见，属于软组织肿瘤。由于其起病时症状轻、骨质变化少又无典型影像学表现，加之临床上对其认识不足，很容易被忽略而延误诊断。为此，我们将我院经手术证实的13例滑膜肉瘤患者的临床及影像学表现，结合文献分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 13例均为1996年5月～2002年6月收入我院的患者。13例中，男8例，女5例;年龄18～60岁，多为21～38岁。以肿块就诊11例，均有不同程度疼痛，其中夜间痛11例，伴活动受限5例。病程3个月～2年。

　　1.2 方法 全部经手术证实，术后。13例均行普通X线摄片检查;8例行血管造影检查;6例行CT检查;4例行MRI检查。

　　2 结果

　　2.1 肿块部位 踝关节5例(38%)，骶髂关节3例，膝关节2例，右股骨干旁1例，腕关节1例，髋关节1例，下肢多于上肢。

　　2.2 局部表现 肿块直径为3～22cm，多为5cm以上。皮肤颜色多为正常，3例皮肤发红并局部静脉怒张，均见于肿块明显者。

　　2.3 影像学表现 单纯肿块9例，肿块多为分叶状，边界较清，MRI表现为SE序列，T 1 WI肿瘤信号强度稍低或稍高于正常肌肉组织;T 2 WI信号强度不同程度增高，肿瘤信号不甚均匀。4例合并骨质破坏，破坏呈虫蚀状或外压性改变，见于骶髂关节及髋关节。3例有轻度骨膜反应，见于股骨干旁及膝关节。肿瘤内见多发钙化斑4例，见于骶髂关节及髋关节。8例行血管造影均于肿块内见大量细小紊乱的肿瘤血管，并见附近动脉受肿瘤推移，多勾划出肿瘤全部轮廓。

　　3 讨论

　　滑膜肉瘤约占全部软组织肿瘤的10%，恶性程度较高，一般认为起源于关节的滑膜、滑囊或发生于腱鞘，以20～40岁多见，男性居多(占60%)，多位于关节及其附近，下肢多见，以膝、足、踝、腕、肘为排列顺序 [1]，亦见于骨盆关节。开始时发病较慢，无症状或仅感局部疼痛，以后发现肿块(此阶段极易误诊，我院术前有8例误诊为普通软组织肿瘤)，进一步肿块逐渐增大，可有压痛及关节活动受限。肿块是其主要临床表现，直径1～20cm，触之较柔软，与周围组织分界较清楚，可有散在不规则的钙化斑点、出血及坏死。邻近骨质虫蚀状破坏或压迫呈囊状透光区，可有骨膜反应，尤其是发生于骨干旁者，一般关节无明显改变，个别侵入关节使关节受累。动脉造影有一定价值，肿瘤区血供丰富，有多的毛细血管新生或血管湖 [2] 。CT可较早发现软组织肿块及小的骨破坏。MRI除早期发现软组织肿块外，T 1 WI及T 2 WI可见出血所致的高信号，SE序列肿瘤信号不均匀，可呈高、中、低3种信号同时存在，无特异性 [3] 。

　　病理上大体切面呈鱼肉状，可见出血、坏死组织、钙化灶及囊变区。镜检可见大小一致及紧密排列的梭形细胞，细胞间质很少，偶然见腺体形成。

　　鉴别诊断:周围型骨纤维肉瘤，一般发病年龄较大、骨质破坏及骨膜反应明显;色素沉着绒毛结节性滑膜炎，该病软组织肿块一般位于关节内，成分叶状，常使关节内有积液。一般认为位于关节附近的病变不典型时，应高度怀疑滑膜肉瘤。

　　目前多排螺旋CT对于证实、除外软组织肿瘤的存在，尤其确定血管形成的程度、肿块与血管的关系已不逊色于血管造影。

　　我院所见病例，基本同上述，但也有另外一些特点:(1)以肿块就诊者多见，但发生于深部位关节的，如骶髂关节部位，多以疼痛就诊;(2)深部关节的多有骨改变及钙化;(3)下肢多见，我院所见以踝关节多，而非膝关节，其次为骶髂关节;(4)误诊率较高，确诊时都已晚期，我院术后3个月发生转移者(以肺转移为主)为9例，术后生存最长者2年，只1例，为肿块小者。因此，要早期发现早期治疗。但患者本身对于轻度疼痛或无痛性关节旁小肿块不加以重视，致使延误诊断多见。

　　总之，当关节旁有软组织肿块，要考虑该病，如伴有疼痛且X线片或CT有钙化斑时，则对诊断该病更有价值。