滑膜肉瘤误诊2例分析

　　滑膜肉瘤为起源于滑膜组织的恶性肿瘤，其中大部分是生长迅速的肿瘤，常发生于大腿、小腿、臀部、肩胛带或上臂、手、足等部位，其原发症状往往不明显，当合并外伤、感染或侵及邻近骨质时，才有相应临床症状，误诊率较高。笔者近年遇到2例此病，均误诊。现报告如下。

　　1 病例介绍

　　例1，患者，男，40岁，因右小腿扭伤后肿痛就诊，诊为软组织损伤，休息对症处理。14天后于劳动时再次扭伤右小腿来诊。体检:右小腿中上段明显肿胀、压痛、右足下垂、背伸无力。X线片示右腓骨颈骨折，轻度移位。诊断:右腓骨颈骨折并腓总神经损伤，骨筋膜室综合征。行切开减压，腓总神经探查，腓总神经未见损伤。术后小腿切口渗血较重，经输液、抗生素、止血药治疗10天。小腿肿胀无减轻，再次扩大切口减压，创面广泛渗血，以大量纱布填塞、输液、输血、抗生素治疗仍无好转。再次清创、换药时于腓骨头下方深部肌层内见有灰色鱼肉样肿块，边界不清、质脆，取肿块做病理检查，诊为滑膜肉瘤。行股骨中上段截肢术。术后1个月出现胸闷、咯血，胸部X线片及CT示肺转移，经化疗好转。随访1年死于肺转移。

　　例2，患者，男，28岁，右手掌伤后肿痛，发病4个月，1周前破溃。查体:T38℃。右手掌部明显红肿，压痛、波动感(+)，运动障碍，同侧腋窝淋巴结肿大。压痛(+)，WBC15.6×10 9 /L。X线片示:右手诸骨疏松改变。临床诊断:右手挫伤并感染。治疗:切开吸出咖啡色脓汁及坏死组织，涂片查脓细胞(+++)。破溃组织活检报告:炎症、溃疡。经引流、大剂量抗生素治疗，渗液、渗血较多、伤口不能愈合，再次扩大切口，于3～4掌间隙深部见灰白色组织，边界尚清，质脆，取该组织做病理检查。诊断为滑膜肉瘤、慢性滑膜炎，行腕上超关节截肢术。术后腋窝淋巴结有迅速增大之包块，因患者拒绝再次手术自动出院，3个月后死亡。

　　2 诊误原因分析

　　2.1 滑膜肉瘤有其组织学特征，却无特征性临床表现其质地或硬或软，甚至囊性感。其边界或清楚或模糊，表面或平滑或结节状，甚至呈分叶状。质硬者常误诊为纤维瘤、纤维肉瘤，质软者常误诊为神经纤维瘤、神经鞘瘤，有囊性感者，常误诊为囊肿、血管瘤，表面分叶者常误诊为脂肪瘤等。

　　2.2 滑膜肉瘤无特征性X线表现 多数滑膜肉瘤因未波及邻近骨质，X线片表现为软组织肿块影，阴影内可见不规则钙化，易误诊为起源于软骨组织的肿瘤，肿瘤波及邻近骨质后，X线表现为骨破坏，易误诊为骨髓炎、骨肉瘤、骨纤维瘤等。

　　2.3 医生对本病的警惕与认识不足 在所有软组织恶性肿瘤中，误诊比例最高者首推滑膜肉瘤，故临床医生在考虑软组织肿块的诊断时应时刻想到滑膜肉瘤的可能性。

　　3 讨论

　　滑膜肉瘤是指起源于滑膜组织的恶性肿瘤，也指关节以外部位而其分化属于滑膜形式的间叶细胞肿瘤，可起源于关节、肌腱、滑囊的滑膜组织或肌间隙，全身各处皆可发生，尤多见于大关节附近，恶性程度较高，较早发生转移，其转移方式以淋巴转移最多见，局部切除后往往复发，一般宜行高位截肢术，或关节离断术，同时做区域淋巴结清除，手术前后配合化疗、放疗，可提高其5年生存率。

　　应详尽了解疾病的发生与发展过程，如病情不符应进一步深入分析，不要先入为主，尤其在查不到的病因、但症状持续存在的情况下应想到恶性肿瘤。例1仅受到轻度外伤即出现严重的症状与体征，久治不愈，反复手术，增加肿瘤的扩散机会;例2因合并感染而致初诊误诊，但经切开引流抗生素治疗病情无缓解反而加重，亦应尽早想到肿瘤存在的可能。临床医生只想到常见的损伤而未想到外伤只是诱因，未能尽早发现肿瘤，影响预后、教训深刻。