重症肌无力

　　重症肌无力是一种以骨骼肌神经肌肉接头处传递功能障碍为主的疾病表现为受累骨骼肌极易疲劳而出现肌无力症状晨轻晚重休息后可以减轻应用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明等)后症状可迅速缓解

　　本病的发病率为～/万中国南方的发病率高于北方女性发病率明显高于男性男女之比为:～:但在老年人群中男性发病率较女性高本病的发病年龄多在～岁女性多见但～岁为另一年龄高峰其中男性多见发病诱因多为上呼吸道感染精神创伤过度疲劳月经分娩手术等这些因素也可使病情恶化甚至诱发肌无力危象

　　病因 　世纪后中叶以来的一系列研究证明本病是一种自身免疫病由于体内产生了自身抗体──乙酰胆碱受体(AchR)的抗体破坏了神经肌肉接头处突触后膜上的AchR使突触传递发生障碍不能引起骨骼肌的充分收缩从而导致肌无力绝大多数患者的血清中均能测出AchR抗体而在其他肌无力患者中一般不易测出因此抗体的测出对本病的诊断有很大帮助约％的MG患者合并胸腺肥大其中的％左右合并胸腺瘤胸腺为免疫中枢器官这也进一步说明本病的发病与免疫机制有关

　　组织学检查发现MG患者的胸腺中残留一种“肌样细胞”（这种细胞在正常人出生时应已退化）也具有横纹和AchR因此推测胸腺内的淋巴细胞很有可能因长期受这种“肌样细胞”的刺激而产生相应的抗体造成对骨骼肌AchR的自身免疫反应此外据统计有相当数量的MG患者同时合并其他自身免疫病如甲状腺功能亢进甲状腺炎系统性红斑狼疮类风湿性关节炎天疱疮等经研究发现本病的发病与某些人类白细胞抗原(HLA)型别有关因此MG可能与遗传因素有关

　　病理 　病理变化主要发生于骨骼肌胸腺及神经肌肉接头处骨骼肌本身的变化并不严重仅见肌纤维灶性坏死肌纤维间或小血管周围有时可见淋巴细胞浸润称为“淋巴溢”心肌也可见到类似改变胸腺则可见肥大淋巴滤泡增生甚至胸腺瘤最突出的病理改变位于神经肌肉接头处电子显微镜下可见突触间隙增宽突触后膜皱褶减少显得较平坦而突触前膜改变不大突触囊泡数目并不减少

　　临床表现 　本病起病隐袭约％病例的首发症状为眼外肌无力表现为上睑下垂常由一侧开始继而发展至对侧眼球活动受限而出现视物成双但瞳孔括约肌不受影响若咀嚼肌和咽喉肌受累则进食和咽下困难饮水呛咳甚至说话无力而带鼻音面肌受累则表情缺乏闭目无力胸锁乳突肌和斜方肌受累则转头和耸肩无力四肢肌肉受累常以近端较重可影响日常活动严重时被迫卧床

　　上述症状通常于晨起减轻活动后症状迅速加重休息后又有程度不同的恢复此为本病的主要临床特征全身感觉正常腱反射改变不大但重复叩击后腱反射可减低若病变侵犯呼吸肌则发生呼吸困难这称为重症肌无力危象往往是致死的主要原因心肌受累时可造成猝死少数病例可自然缓解（多发生在起病后年内）个别病例呈暴发型多数病例迁延数年至数十年靠药物维持病情常有波动由于相当数量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤故本病患者均应进行X射线胸部断层摄片或CT扫描

　　分型 　各家不一目前多数应用奥瑟曼氏分型：

　　Ⅱ 眼肌型病变限于眼外肌病情较稳定但对抗胆碱脂酶药物的敏感性较差

　　ⅡA 轻度全身型症状从眼外肌开始逐渐波及四肢和咽喉部肌肉呼吸肌不受侵

　　ⅡB 中度全身型症状较ⅡA型重影响日常活动但尚能生活自理

　　Ⅲ 重症激进型起病急多在个月内发展到呼吸肌瘫痪出现肌无力危象此型死亡率高

　　Ⅳ 迟发重症型从ⅡA或ⅡB发展而来～年后出现肌无力危象预后较差

　　Ⅴ 肌萎缩型少数病例伴有肌萎缩

　　部分女性患者妊娠时体内的AchR抗体可通过胎盘进入胎儿体内使新生儿娩出后即出现肌无力症状表现为哭声微弱呼吸困难等此类新生儿重症肌无力为暂时性一般于～周后其体内的被动抗体将全部失活症状也随之消失

　　诊断 　除依靠临床特征外尚可进行下列检查以帮助确诊

　　疲劳试验（约利氏试验） 　使患者反复运动受累肌肉则症状明显加重如使患者重复睁闭眼动作则眼裂越来越小；重复咀嚼运动则最后不能咀嚼等

　　抗胆碱脂酶药物试验 　用抗胆碱脂酶药物后症状缓解

　　①腾喜龙试验将腾喜龙mg用注射用水稀释至ml静脉注入半分钟左右症状迅速缓解为阳性反应分钟后肌力又恢复到用药前状态

　　②新斯的明试验甲基硫酸新斯的明 mg肌肉注射分钟后症状明显缓解为阳性反应药物效力可持续小时左右为防止新斯的明引起的毒蕈碱样反应(流涎多汗腹痛腹泻呕吐等)可同时肌肉注射阿托品mg

　　肌电图重频刺激检查 　在检查前应停用抗胆碱脂酶药物小时以上否则阳性率降低典型改变为用低频重复刺激(～Hz)后肌动作电位波幅递减对本病有诊断意义单纤维肌电图显示同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长这也说明神经肌肉接头间的传递障碍

　　AchR抗体滴度测定 　 对本病的诊断有特征性价值％以上的MG患者血清中AchR抗体滴定明显增高仅眼肌型滴度较低

　　鉴别诊断 　典型病例诊断不难但需与下列疾病鉴别：

　　慢性甲状腺功能亢进性肌病 　也表现为四肢近端无力肌萎缩比较明显对新斯的明敏感性较差血清AchR抗体阴性应及时查三碘甲状腺氨酸(T)四碘甲状腺素(T)常可确诊早期治疗预后良好

　　类重症肌无力综合征（兰伯特－伊顿二氏综合征） 多见于小细胞肺癌(燕麦细胞癌)患者也是神经肌肉接头处缺陷但主要病变在突触前膜由于体内产生针对突触前膜钙离子通道或囊泡释放区(活动带)的自身抗体导致乙酰胆碱(Ach)释放减少造成肌无力临床症状与MG相似但多为全身肌肉无力眼肌咀嚼肌等较少受侵对胆碱酯酶药物反应不如MG敏感且血清内AchR抗体阴性作肌电图重频刺激检查用高频刺激(Hz以上)时肌动作电位波幅递增为本病的特征性表现口服盐酸胍能促进乙酰胆碱分泌可使症状缓解若发现恶性肿瘤则应进行肿瘤摘除但有时肿瘤摘除后肌无力症状不一定随之缓解部分病例在肌无力症状出现后数年才发生恶性肿瘤因此临床发现类重症肌无力综合征时应密切随访及早发现潜在的恶性病变而予以根治

　　治疗 　包括下列几个方面：

　　药物治疗 　一般以抗胆碱酯酶药为首选

　　①抗胆碱酯酶药可使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱不被破坏而积聚常用者为溴化新斯的明斯的明酶抑宁等口服给药若症状以咀嚼肌无力为主影响进食则可在饭前半小时服用若出现毒蕈碱样反应则可加用阿托品此外尚可加用和作为辅助药物以加强疗效

　　②皮质及免疫抑制剂皮质可抑制自身免疫反应可采用大剂量突击疗法以后逐渐减至维持量但在开始～次后可出现暂时性肌无力加重因此需作好气管切开和人工呼吸器的急救准备～次后症状开始缓解也可用小剂量长期维持数月后症状也可缓解其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤环磷酰胺等也可选用

　　凡影响神经肌肉接头处传递的药物（如箭毒奎尼丁心得安链霉素新霉素卡那霉素多粘菌素等）必须慎用

　　手术治疗 　年轻病程短病情进展快而无重要并发症者宜早期进行胸腺摘除手术的远期疗效较好合并胸腺瘤者效果较差但也应进行手术摘除

　　放射治疗 　年龄较大有心肾等并发症而不宜手术治疗者可进行深部X射线治疗X射线破坏胸腺组织也可取得满意疗效

　　血浆置换疗法 　适用于重症患者或肌无力危象发作时每次抽取病人血浆～ml同时输入等量新鲜血浆或代血浆每周～次可迅速清除血中的AchR抗体缓解症状但此法只能暂时缓解症状不能作为常规疗法

　　出现危象时应及时治疗若发生呼吸肌瘫痪应首先保持呼吸道通畅必要时作气管切开应用人工呼吸器辅助呼吸随时吸痰清除呼吸道分泌物同时应根据危象的性质采取不同的治疗方案

　　①肌无力危象为最常见的危象往往由抗胆碱酯酶药物用量不足引起可借腾喜龙静脉注射鉴别先由静脉注入腾喜龙mg若症状改善再将剩余mg注入症状迅速缓解则为肌无力危象应加大抗胆碱酯酶药物的用量可将甲基硫酸新斯的明mg或斯的明mg从静脉小壶滴注每～小时次直至危象缓解后再调整药量或改用皮质治疗

　　②胆碱能危象因抗胆碱酯酶药物过量引起临床表现除呼吸肌瘫痪外尚可见到肌束颤动出汗流涎腹痛腹泻等毒蕈碱样反应作腾喜龙试验则静脉注入mg 时肌无力症状反而加重此时应停用一切抗胆碱酯酶药物用人工呼吸器维持呼吸或改用皮质治疗直至危象缓解再调整治疗方案

　　③反拗危象由于对抗胆碱酯酶药物不敏感将抗胆碱酯酶药稍加量后又出现胆碱能危象因此必须停用抗胆碱酯酶药物用人工呼吸器维持呼吸危象缓解后可再试用抗胆碱酯酶药物或改用皮质治疗