急性闭角性青光眼应该如何治疗？

　　青光眼是涉及眼部和全身的多因素疾病。治疗的目的是以解除或减轻房水排出阻力，抑制房水产生，减缩眼内容积，以及改善视神经的血液供应。因之，治疗应该以药物与手术，全身和局部相结合进行综合性治疗。

　　在青光眼治疗过程中药物的降压作用，用药途径、药物机理各有不同，有的是以疏通房水排出道路为主，有的则是减少容积或减少房水生成量，也有三者兼者。为了提高疗效，应该根据青光眼的不同类型和不同阶段合理的选用药物。

　　青光眼的治疗原则

　　药物治疗

　　1、急性闭角膜青光眼

　　⑴急性发作期：一经确诊，立即进行全身及局部用药，首先使用缩瞳剂，口服碳酸酐酶抑制剂，静注高渗剂。

　　①缩瞳剂的应用：以防止虹膜周边前粘连，使房角尽快重新开放。在急性期强缩瞳剂应予禁用。因为这样容易促使虹膜与晶体接触的机会，加重瞳孔阻滞，激惹葡萄膜炎症反应。

　　常用的缩瞳剂

　　毛果芸香碱(pilocarpine)其作用机理是开放闭塞的前房角，改善房水循环，降低眼压。早期通常用1%～2%溶液，每3～5分钟滴眼一次3～5次，待瞳孔缩小，眼压降低后改用每1～2小时滴眼一次，或每天3～4次。若全身先用降压再滴眼，其缩瞳效果好，每次点眼后注意压迫泪囊及闭眼数分钟。

　　毒扁豆碱(eserine)缩瞳作用强，但有刺激故不应长期使用，如频繁点眼可引起全身中毒，加重局部充血、导致眼压升高等危险。在急性期开始半小时内先滴1～2次，然后改用毛果芸香碱其疗法佳。但两者不能同时使用，因急于中毒和抵消缩瞳的作用。

　　②碳酸酐酶抑制剂的应用：碳酸酐酶促使组织中的CO2与水转化为碳酸，碳酸又离解为H+与HCO-3，在后房水中HCO-3（碳酸离子）与N-a形成碳酸氢钠，引起后房渗透压增高，使房水生成率增高，眼压增高。

　　碳酸酐酶抑制药可以抑制碳酸酐酶的活力，减少房水的生成。常用的碳酸酐酶抑制药有：

　　乙酰唑胺（醋氨酰胺，diamox）：为磺胺衍生物，对碳酸酐酶有抑制作用，睫状上皮内碳酸酐酶受抑制，房水内碳酸氢钠含量减少，房水渗透压降低，减少房水的形成而降低眼压。

　　口服后2小时血浆内达到最高浓度，维持8～12小时，通常需6小时给药一次，急性闭角青光眼可以加大用量，首次0.5g，每6小时一次，每次0.25g。用上述药物需用等量苏打碱化尿液，有利排出。

　　长期服用后尿中排钾较多，可影响全身电解质平衡。所以，应用时给予口服钾盐，口服糖衣片每次1g或10%Kcl溶液每次10ml，每日2～3次。

　　双氯磺酰胺（daranicle）：为强有力的碳酸酐酶抑制剂，口服后1小时发生作用，降压作用可维持6～12小时，每次口服50mg，每日1～3次。

　　③高渗剂的应用：凡能改善血液和房水之间的渗透压梯度，使血液渗透压增高，从而吸取眼内水分，促使眼压下降者，均可称为高渗剂。通常以静脉注射法给药。

　　高渗剂的降压作用机制有二，原发性直接渗透作用和继发性间接渗透作用。渗透剂比较好是一个大分子化合物。使其通过血一房水屏障有困难。以保持血液与房水之间一定的渗透压梯度，有利于组织中水分的。

　　目前，临床上常用的高渗剂有尿素、甘露醇等。

　　甘露醇：进入血液循环后，可提高血浆渗透压，造成血一房不渗透压梯度，组织中水分转移至血液中，房水排出增加，眼球组织内水分减少，从而使眼压下降。20%溶液，用于青光眼急性发作期的病人或各类青光眼手术前静脉注入。

　　尿素：大剂量尿素使用后，血中尿素含量迅速增高而分布到全身体液中，但是由于血一房水屏障的作用，尿素弥素到房水中的速度很慢。所以使用尿素后血中尿素的含量要比房水中含量要高得多，在血液与房水之间形成渗透压梯度（即日差），水分就从眼内转移到血液，增加房水排出和玻璃脱水而体积缩小，眼压下降。

　　尿素应用以静脉注入为宜，每公斤体重1～0.5g，溶于10%转化糖内配成30%尿素溶液，以每分钟60滴的速度滴注。每日一次，也可配成30%尿素10%甘露醇溶液静注。尿素也可口服，但作用缓慢，容易引起恶心、呕吐。505葡萄糖溶液作静脉注射，有一定降低眼压作用，但其效果较差。

　　④镇静剂的应用：口服或肌注镇静剂或球后封闭可以减轻患者忧虑和恐惧，止痛缓解症状，有助于减低眼压，促使病情好转。常用的止痛药有：鲁米那、冬眼灵及消炎痛。

　　消炎痛：它有抑制前列腺素合成的作用。可以抑制由于眼组织受到牵拉、创伤造成房水前列腺素含量增高而使眼压下降、瞳孔缩小。因此，消炎痛降低眼压有明显作用。

　　2%利多卡因（少许肾上腺素）3～4ml，球后或颞侧注射，可以止痛、减压、缓解病情加速治疗的效果。

　　⑵间歇期：经过抢救，房角全部或2/3圆周重新开放，眼压及C值均恢复正常，可施行周边虹膜切除术。

　　⑶慢性期：房角已发和器南性粘连，C值低，眼压高，可在眼部血管反应减轻时进行滤过性手术。在术前用药把眼压降至一个较低的水平，以减轻术后并发症的发生。

　　⑷绝对期：为了解除痛苦，可进行滤过性手术，联合性抗青光眼手术或睫状体冷冻或者透热术等。

　　手术治疗

　　手术治疗青光眼是当前治疗青光眼的有效措施之一，手术的作用机理，一是恢复和增强房水排出通道，使房水引流通畅，二是减少房水的生成，防止眼内压的升高。传统的手术方式很多，有些手术常用不衰。如防止瞳孔阻滞的手术，周边虹膜切除术，通过新开的通道，使房水与小梁面接触，防止房角关闭，控制闭角青光眼的发生。有些手术逐步日渐被淘汰，如巩膜灼滤术、角巩膜环钻术、虹膜嵌顿术等手术，其作用原理是将房水通过手术切口引流至眼球外，达到降低眼压的目的。目前，临床上应用广泛的抗青光眼手术要算以疏通原有房水通道发小梁切除术，及Schlemm管切开术。其手术效果都比较好。当然，青光眼手术种类不少，但无一种万能的术式，要根据患眼的具体情况严肃认真地选择手术适应证，充分做好术前准备，既要维持良好的视功能，又要恢复正常的眼压水平。

　　2、青光眼在急性发作期，不应急于手术，而先行药物治疗以缩瞳、降眼压、减轻眼内组织水肿和高压性虹膜反应之后或者在应用药物治疗24小时，眼压仍未下降，即可施行手术。这样既可提高疗效，又能减轻手术并发症。手术的作用不仅是解决眼压升高的问题，而使眼压降至政治家，也不等于青光眼痊愈。手术并不能阻止某些相当晚期青光眼的视盘营养不良过程，而只能延缓其进展。因之，术后药物的治疗仍有意义。对于晚期青光眼视野已成管状者，应否施行手术的问题值得重视。有人认为施行手术有骤然引起失明的危险，故反对手术，主张药物治疗。但目前看来，只要中心视力尚好，术前充分控制眼压，术中避免应用肾上腺素类药物，做到充分休息，术中突然失明的可能性不大。