耳源性脑脓肿手术

【适应症】

    1．临床上已确诊为耳源性脑脓肿或病情危重、有脑疝危象者，宜先处理脑脓肿，病情稳定后行乳突根治术。

    2．拟诊为耳源性脑脓肿，病人病情不甚危重，可先行乳突根治手术，据术腔有无骨质破坏和硬脑膜病变情况，决定采用何进路手术(图1)。

    3．慢性化脓性中耳乳突炎已经手术，消除病变，并抗炎支持治疗，仍有头痛、呕吐、神智改变、视神经肿征象者。

    【术前准备】

    1．严密观察病情变化，备心肺复苏有关器材。

    2．备血、备皮。

    3．必要的影像学检查。

    【麻醉方法】

    局麻或全麻。

    【】

    仰卧侧头位。

    【手术步骤】

    (一)经乳突根治术腔的脑脓肿穿刺法

    1．乳突根治术后，若发现骨质破坏，要顺其去除周围骨质，显露硬脑膜。详查硬脑膜，  发现硬脑膜膨隆重，张力大，无搏动，提示附近可能有脓肿，若脑膜有坏死，瘘管形成，为  到达脓腔通道。

    2．乳突、鼓突和鼓室盖的骨质破坏，示大脑颞叶脓肿，用2．5％碘酊消毒3次，以11  号刀片切开硬脑膜一小口，插入脑针，向内上、后上、前上的颞叶穿刺、缓慢进行，进针长  度不超过4cm(图2～图4)，以免损坏大脑侧室和深部血管。如有落空感，即针尖已刺入脓  腔。此时，可接上注射器抽吸，并注入抗生素溶液或和造影剂造影。

    3．若骨质破坏的部位在乙状窦与后半规管间三角区(Trautmann三角区)的颅后窝骨板或乙状窦骨板、示脓肿位于乙状窦周围及小脑。则于乙状窦前侧或后侧向小脑方向穿刺，进针长度不超过3cm。余操作同前(图5)。

    (二)经乳突根治术腔的脑脓肿切开引流法

    对脑脓肿脓腔较大或脓液稠厚，不易吸除干净者适用本法。局部消毒后，切开脓肿，以  止血钳扩开创口排出脓液，置两根并列的直径为0．5cm的引流管。并在脓肿囊壁上保持一引流通路，引流管周围碘仿纱条固定，末端无菌纱布包裹(图6)。

    (三)经颅穿刺法

    对于脓肿与耳部病灶不相连接，位置较远的脑脓肿在清除了原发病灶的同时，在远离耳颞部钻颅，对脑脓肿进行穿刺，这样可防止脓肿进一步破人脑室或蛛网膜下腔。脓肿萎缩后，可行手术摘除(图7)。

    (四)开颅行脑脓肿摘除法

    经神经外科途径，开颅摘除有包囊的脓肿(图8)。

    【术后处理】

    1．严密观察病情变化，若病情恶化，要查明是脑脓肿脓液再积累或脑炎扩散，给予相

应处理。

    2．给予降颅压，据细菌培养、药敏应用抗生素。

3．换药时严格无菌操作。