小儿鼻窦炎

  　小儿鼻窦炎是一种多发病和常见病。因婴幼儿对局部感染常表现为明显的全身反应或呼吸道及消化道症状，而常去儿科就诊，以致被忽视。从病因，病理，症状，诊断及治疗各方面来说，由于年龄的不同，解剖和生理的不同，小儿鼻窦炎与鼻窦炎既有共性，又具其特殊性。
　　各组鼻窦的发病率与其发育先后不同有关。出生后不久即可患急性筛窦炎，婴儿期即可患上颌窦炎。7～1 O岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎。从鼻窦发生学角度，1 2岁时，筛泡及蝶窦发育完成，上颌窦底达鼻底水平，额窦仍在气化，网状骨与板状骨合并存在。故9岁以下尽量不作鼻窦手术，或手术严格限制在窦口鼻道复合体区，以免影响 小儿面颌、齿槽及鼻窦的发育。
　　【小儿鼻窦炎的病因】
　　１、鼻窦窦口相对较大，感染易侵入鼻窦。细菌学研究表明小儿急性鼻窦炎中常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌；厌氧菌感染亦不少见；其次为卡他莫拉菌等。而慢性鼻窦炎患儿多见厌氧菌感染。
　　2、由于小儿鼻腔和鼻道狭窄，鼻窦发育不全，血管和淋巴管较丰富，一旦感染，各鼻窦相互受累，粘膜肿胀，分泌物增多，更易引起鼻窦自然开口的阻塞，影响窦腔的通气和引流。小儿以上颌窦发病率最高，筛窦因呈蜂窝状，引流不良，故发病率亦较高。
　　3、身体抵抗力，免疫力和对外界的适应能力均较差。尤其是在营养不良，体质衰弱或居住环境差的条件下， 小儿鼻窦炎常继发于感冒，上呼吸道感染和急性传染病(如麻疹、百日咳、猩红热和流行性感冒、肺炎、白喉等)。
　　4、扁桃体和腺样体肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染，妨碍鼻腔和鼻窦粘膜纤毛和粘液毯的正常活动。
　　5、呼吸道变态反应在小儿鼻窦炎发生中的作用比更为明显。变态反应常引起鼻腔和鼻窦粘膜水肿，妨碍引流；而感染又可增加变应原对身体的致敏作用。可以说，感染与变态反应之间互为因果，形成恶性循环。
　　6、胃食管反流(GERD)因素是近年来发现的小儿慢性鼻窦炎的重要原因之一。因为患病小儿常将反流物呛至鼻咽腔，引起鼻窦炎。国外研究表明，抗反流治疗总体症状改善率可达6 8％。
　　7、小儿跳水、游泳，特别是在不洁水中进行；不易发现的鼻腔异物等，均极易引发鼻窦炎。
　　8、其他先天性异常如腭裂、后鼻孔闭锁、先天性丙种球蛋白缺少症、纤维囊性病，不动纤毛综合征和Kartagener综合征(支气管扩张，慢性鼻窦炎和内脏反位)等均常伴发鼻窦炎。
　　【小儿鼻窦炎的病理】
　　在急性期的早期，一般仅累及粘膜层；出现粘膜充血，肿胀，血管周围有白细胞浸润，基底膜变厚，粘液腺分泌增多等病变。在此时期，若能及时给以解除充血和消肿的治疗，鼻窦炎可很快恢复。如有化脓性感染，粘膜充血加重，淋巴细胞和多核白细胞浸润增多，部分粘膜上皮将遭到破坏。
　　慢性者窦内粘膜可表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，较大的小儿也可以出现类似的纤维型病变。
　　【小儿鼻窦炎的症状】
　　由于年龄，解剖和病变程度的不同，患儿症状差别很大。年龄愈小，则全身症状愈益明显，且变化较多。
　　１、小儿急性鼻窦炎
　　早期与急性鼻炎或感冒相似，3～4 d后鼻涕变粘性或鼻塞加重，脓涕增多。可有发热、失水、拒食，呼吸急促、精神萎靡或烦躁不安甚至抽搐等。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎，鼻出血或关节疼痛。较大 小儿可能诉头痛或一侧面颊疼痛。此外，小儿如将脓性鼻涕咽下，可引起食欲不振，恶心呕吐和腹泻等胃肠症状。 小儿眶内并发病者，较多见。急性期全身症状往往较突出，局部症状易被忽视而耽误诊断。
　　2、小儿慢性鼻窦炎
　　(1)局部症状：经常性或间歇性的鼻塞，流粘液性或粘脓性鼻涕及鼻出血等。有时鼻涕多倒咽部。头痛及嗅觉障碍较少见。若并发邻近器官的感染，可出现声嘶、耳痛、听力下降、咳嗽、咽痛等。
　　(2)全身及继发性症状：如精神不振、胃纳差、体重下降、记忆力差等，少数病例可发生继发性贫血、发育障碍、风湿病、关节痛、哮喘、胃肠或肾脏疾病等。有些患儿由于长期鼻塞和经口呼吸，导致面部发育变形，如唇厚短上翻，硬腭上拱显著，牙列不齐等。严重者，亦可影响患儿身体和智力的发育。有的学者认为，在有的 小儿，虽然鼻窦炎局部症状较轻，但仍可能是慢性支气管炎或哮喘发作的病灶。
　　【小儿鼻窦炎的诊断】
　　小儿鼻窦炎的诊断，主要依据病史分析和细致的检查。尤其是5岁以下小儿不会主诉，详细询问家属尤为重要，除了鼻窦炎的常有症状，如鼻塞、流涕、发热、头痛外，还要知道是否常有感冒、家庭变态反应史、哮喘、过敏性皮炎等。同时要注意了解伴发症状。
　　1．临床检查 鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周围皮肤常潮红及皲裂；鼻镜检查常见鼻腔内常有大量粘稠分泌物；小儿下鼻甲一般较肿大，收缩后，可见鼻粘膜呈急性或慢性充血，肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。急性上颌窦炎眶下皮肤红肿，急性筛窦炎眶内角红肿，可有压痛。口咽部咽侧淋巴索和咽后淋巴滤泡常常增生，扁桃体增大，有时可见脓性鼻涕从鼻咽部流下，称为后鼻滴涕或后鼻滴漏。
　　2．影像学检查 鼻窦X线检查可供参考，需注意的是5岁以下的幼儿鼻窦粘膜较厚，上颌骨内尚有牙胞，所以幼儿X线片显示混浊，并不一定患有鼻窦炎。CT扫描则具有诊断意义， 小儿鼻窦炎的CT特征为：①范围广：由于小儿鼻一鼻窦粘膜的炎症反应重，一旦发生鼻窦炎，多数显示为全鼻窦密度增高。②变化快：经过恰当的药物治疗后CT佩示的密度增高可在1～2周内转为正常透光。因此如果对慢性鼻窦炎的 小儿准备采用手术治疗的时候，必须首先进行规范的药物治疗，手术前应再次CT扫描。
　　3．其他检查 对较大患儿可行鼻内镜检查或A型超声波(加用双向B超)扫描。
　　对小儿鼻窦炎的分类一直存在争议，目前倾向于对1 2岁以下的患儿根据病程进行分类：
　　(1)急性鼻窦炎：每次发病4周以内，全身症状较重，30d内症状全部消失。
　　(2)亚急性鼻窦炎：4～8周以内，全身症状较轻，在此期内症状完全消失。
　　(3)复发性急性鼻窦炎：症状持续8周以内，每年发病3次以上。
　　(4)慢性鼻窦炎：全身症状较轻，局部症状持续1 2周以上。
　　【小儿鼻窦炎的治疗】
　　小儿慢性鼻窦炎的治疗与有一些差别，主要在于小儿同时伴有的全身性相关疾病较多，例如全身免疫状况较差、呼吸道变态反应、哮喘、腺样体肥大、胃食管反流等因素都应考虑在内。因此在治疗中应注意以下几个方面：①使用恰当的抗生素尽快控制感染。同时配合使用局部糖皮质激素可缩短病程、并延长再次发病时问。②急性期可适当使用低浓度鼻腔减充血剂改善鼻腔通气和鼻窦引流，但不能超过7 d。③对相关疾病予以治疗，尽量采取药物治疗和保守疗法，不宜轻易采取手术。
　　1．小儿急性鼻窦炎 全身应用抗生素、抗变态反应药物：最常用的是青霉素类和头孢菌素类。不主张联合应用抗生素。鼻局部应用糖皮质激素，必要时应用低浓度鼻减充血剂(盐酸羟甲唑啉、O．5％以下，用不宜超过7 d)，以利鼻腔和鼻窦通气引流。怀疑有上颌窦积脓者，年龄较大小儿可施行上颌窦穿刺冲洗术。在全身症状消退期，置换法也有一定的疗效。此外，鼻蒸气吸入，中医中药及针对并发症的治疗，对缩短病程有重要意义。
　　2．小儿慢性鼻窦炎 必须根据不同情况采用阶梯性治疗方案：
　　第一阶段：系统药物治疗(1～3个月)。包括：抗生素：推荐应用阿莫西林+克拉维酸、头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类。局部糖皮质液喷鼻，粘液促排剂，抗胃食管反流：轻症联合应用雷尼替丁和普瑞博思；重症应用奥美拉唑和普瑞博思；鼻腔冲洗，局部药物的雾化吸人；及中医中药治疗。对变态反应性病因的患儿可酌情全身使用糖皮质激素。
　　第二阶段：辅助外科干预。许多研究报道认为，对10岁以下反复发作的小儿慢性鼻窦炎患儿实行腺样体切除术，可避免50％～89％的鼻内镜鼻窦手术。此外，进行不开放鼻窦的鼻息肉切除手术是本阶段常用的术式。目的是切除阻塞和妨碍引流的病变。对不影响通气和引流的鼻息肉采用局部糖皮质激素治疗，可使息肉缩小或消失。
　　第三阶段：手术治疗。即行功能性鼻内镜鼻窦手术。适应证：①充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在；②多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻；③严重的鼻腔，鼻窦解剖异常；④同时伴有哮喘，高耐药菌群。手术方式：①小范围、精细、微创是手术原则；②手术范围局限于窦口鼻道复合体(()MC)区域，很少广泛开放鼻窦；③术后放置中鼻道支撑物。