大涎腺肿瘤108例临床分析

　　〔摘要〕　目的　对大涎腺肿瘤的临床特点和病理学特点进行分析，探索大涎腺肿瘤的发生发展规律并讨论诊断和治疗中存在的一些问题。方法　对1990～1998年间收治的经组织学确诊的108例大涎腺肿瘤的临床和病理特点进行回顾性综合分析，对诊断和治疗中存在的问题提出见解。结果　108例大涎腺肿瘤中，良性肿瘤81例占75%，恶性肿瘤27例占25%。良性肿瘤中又以多形性腺瘤和囊肿为多见，分别占良性肿瘤的72.84%和27.16%。舌下腺囊肿占舌下腺肿瘤的75%，腮腺多形性腺瘤占腮腺肿瘤的59.46%。结论　大涎腺肿瘤的发生发展有一定的规律可循。术前穿刺细胞学检查和涎腺X-线造影对诊断和治疗方案有指导意义。摘除舌下腺是根治舌下腺囊肿的最有效的办法，肿瘤摘除加腺体的部分或全部切除是防止多形性腺瘤复发的关键因素。

　　口腔颌面部肿瘤中，涎腺肿瘤的发病率较高。据文献统计，涎腺上皮来源的肿瘤占口腔颌面部肿瘤的22.75%。而腮腺、颌下腺、舌下腺三大唾液腺发生的肿瘤占全部涎腺肿瘤的86～96%。由于大涎腺肿瘤的类型多，临床表现复杂，正确诊断和治疗比较困难。本文就我院1990～1998年间经组织学确诊的108例大涎腺肿瘤进行分析、讨论如下：

临床资料

　　一、一般资料　108例大涎腺肿瘤中男55例(50.93%)，女53例(49.07%)。年龄3～72岁，以15～35岁者居多，共72例(66.67%)。平均年龄：良性肿瘤为27.3岁，恶性肿瘤为59岁。病程在一年以内14例，1～5年78例，6～10年12例，10年以上4例，其中最短者53天，最长者12年。肿瘤发生的部位依次为腮腺74例占68.52%，颌下腺18例占16.67%，舌下腺16例占14.81%。左侧62例，右侧46例，左右之比为1.35∶1。108例大涎腺肿瘤中，良性肿瘤81例占75%，恶性肿瘤27例占25%。良性肿瘤中又以多形性腺瘤为最多见，占72.84%。恶性肿瘤则以腺样囊性癌为多见占37.03%。(见表1)

　　二、临床症状及体征：本组108例病例中以无痛性肿块缓慢增长为主诉者87例，肿块伴有疼痛者14例，面部不同程度面瘫者7例(表2)。
　　三、治疗方法与结果：发生于腮腺的良性肿瘤均完整摘除肿瘤及部分腺体，保留面神经。舌下腺囊肿以摘除舌下腺体为主。恶性肿瘤则视肿瘤大小、肿瘤与面神经的解剖关系以确定是否保留面神经，恶性肿瘤术后多辅以放射治疗。本组108例中，除2例腮腺多形性腺瘤患者分别于术后1年及1年零3个月又发生同侧相同肿瘤外，其余病例经1～8年的观察均无复发。27例恶性肿瘤中4例腺癌术后1年死亡，1例鳞癌术后1年5个月死亡，5例腺样囊性癌术后1年半死亡，12例失访，其余已存活3～5年。
讨　　论

　　一、大涎腺肿瘤的发病情况：大涎腺肿瘤可发生于从新生儿到老年的任何年龄［1，2］。但以40～60岁多见。其高发年龄为30～50岁。Skolnik报告435例涎腺肿瘤，90%发生于大涎腺，其中75%为多形性腺瘤。国内统计［3］4564例涎腺上皮肿瘤中，良性多形性腺瘤2463例，占涎腺上皮肿瘤的53%，占全部良性肿瘤的90%以上。本组108例中良性肿瘤81例占85%，发病年龄最小3岁，最大72岁，以25～35岁多见。
　　二、大涎腺肿瘤的诊断：大涎腺肿瘤的诊断一般并不困难，但因涎腺肿瘤的组织学类型及生长特性，特别是低度恶性肿瘤如粘液表皮样癌，腺泡细胞癌等，早期未出现神经症状、浸润、粘连、疼痛等，要做出明确诊断较为困难，易误诊。舌下腺囊肿由于其解剖特点的特殊性误诊率较高，故重点讨论。分析误诊的原因，多因囊肿的自然重力因素及解剖结构特点而经颏舌肌或下颌舌骨肌突向颌下所致。本组12例中有8例突向颌下。此时易误诊为颌下腺囊肿，并由 此增加手术难度及创伤甚至无谓牺牲患者的颌下腺。作者认为以下几点有助于舌下腺囊肿与颌下腺囊肿的鉴别：(一)发生于颌下腺囊肿临床上少见，文献报道仅占3.8%。(二)仔细询问病史：突入颌下区的舌下腺囊肿，多有舌下区肿胀史，或先舌下而后颌下肿胀，或舌下、颌下同时肿胀后舌下肿胀逐渐消退，从发病史追溯肿胀部位，对确定肿瘤来源有指导意义。(三)双合诊检查：用手指在颌下区囊肿处往上轻推，如是舌下腺囊肿则口内触诊感觉囊肿较表浅，位置也较靠前端。如为颌下腺囊肿，因其上覆下颌舌骨肌或颏舌肌，感觉较深在，部位也稍后。关于针吸活检：多数学者认为穿刺细胞学检查具有简便、可靠、准确、快速决定肿瘤性质及组织类型的作用。对提高肿瘤的诊断、指导治疗方法、估计预后有临床意义。也有学者持不同见解。怀疑其准确性甚至可能经穿刺针道引起肿瘤细胞的扩散，因此穿刺细胞学检查与手术应一期完成，术前穿刺细胞学检查有困难时，应在术中作冰冻活检，以明确肿瘤性质及决定手术范围。本组39例术前细胞学检查与术后病理检查符合率为86.4%，与文献报告相符。关于涎腺造影：造影术对肿瘤的术前诊断价值已有定论。但有些良性肿瘤造影片上可出现局部侵蚀现象，而有些恶性肿瘤在早期又可表现为良性征。本组资料有5例曾作腮腺造影报告无异常2例。术后病检腺瘤1例，多形性腺瘤1例。造影剂溢出疑为恶性肿瘤者2例。因此对涎腺造影图像要密切结合临床资料综合分析，否则容易造成误诊。
　　三、关于大涎腺肿瘤的治疗特点：三对大涎腺肿瘤的治疗以手术为主，但因各涎腺肿瘤发生的部位和病理类型不同，其术式不尽一致。
　　(一)腮腺：腮腺肿瘤的手术较为复杂，关键是面神经的保护以及去留问题，需根据肿瘤的性质、大小以及面神经的关系等综合考虑，对良性病例，应妥善保留面神经。本组53例腮腺良性肿瘤，有49例作瘤体加腮腺浅叶切除，其中5例腮腺淋巴瘤仅作瘤体完整摘除。当肿瘤切除需解剖面神经时，操作应仔细轻柔，温盐水纱布压迫能有效制止渗血，使手术视野清晰，还应根据肿瘤的位置选择解剖面神经的方法。作者认为，颊支位置较固定，手术容易寻找。术后妥善的加压包扎和酌情应用抑制腺体分泌的药物十分必要。
　　(二)颌下腺：本组颌下腺肿瘤18例，11例采用肿瘤及腺体一并切除，7例仅切除肿瘤保留腺体，术中应避免损伤面神经下颌缘支，严密缝扎颌外动脉和面前静脉。术后伤口大量渗血或术区进行性肿胀应及时处理。术后若出现面瘫，多因手术暴露、牵拉刺激面神经的下颌缘支所致，应酌情应用营养和促进神经恢复的药物，可望半年内恢复。
　　(三)舌下腺：本组16例舌下腺肿瘤中，囊肿12例占75%。舌下腺囊肿的治疗以往多沿用袋形缝合术或单独囊肿摘除术，这些术式的最大的缺点是复发率高。因舌下腺囊肿的囊壁为纤维组织或肉芽组织，极少见上皮衬里，因此提示术后复发的关键不在囊壁的存无而在腺体去留，从而为舌下腺囊肿摘除舌下腺体的手术方式提供了病理学基础。本组病例中，采用摘除腺体加部分或全部囊壁9例，至今无一例复发。
　　四、关于大涎腺肿瘤的放射治疗：涎腺恶性肿瘤对放射治疗的敏感性较差，术后放疗的结果各家报告不一。Mustard and Anderson［4］报告腮腺癌手术加术后放疗的5年生存率几乎是单纯手术的二倍。Guillamondegui［4］的报告也有类似的结果。King and Flectcher认为放疗的效果与肿瘤的大小有关，而与组织类型无关，并指出，在手术后而不是在复发后立即使用放疗可得到最好的局部控制效果。马大权［5］指出涎腺恶性肿瘤一般对放疗不敏感，仅作为不宜手术患者的辅助疗法。作者认为，对大涎腺肿瘤术后进行放疗，对减少复发是有作用的，当然还应考虑肿瘤病理类型的敏感因素。此外对于术后发生涎瘘的病例，采用放疗也可得到满意的效果。
　　五、关于大涎腺肿瘤手术的并发征：(一)108例中发生暂时性面瘫8例，以颊支和下颌缘支多见，是由于术中暴露过分牵拉，术后组织水肿压迫等所致。一般暂时性面瘫手术后24小时明显加重，1周～3月完全恢复。(二)Frey′s征，据文献报告［8］腮腺肿瘤手术后Frey′s征的发生率为5%～54%，本组74例病例中，仅4例有Frey′s征的发生(5.4%)。有文献报告［7］Frey′s征的发生与腮腺切除时皮瓣的厚度有关，皮瓣越薄Frey′s征的发生率越高，因此主张采用厚皮瓣降低Frey′s征的发生。
　　六、关于涎腺多形性腺瘤的复发与术式的关系：涎腺多形性腺瘤根据其生物学特征，其生长方式具有包膜内外浸润生长，肿瘤可突起通过包膜不完整处侵入邻近腺组织内的特点，当采用剜除术或局部切除手术时，这些散在的肿瘤组织被分离而遗留在腺组织内，其次手术时肿瘤包膜受到明显的损害或破裂，造成瘤组织的种植。对多形性腺瘤的复发原因，学者们看法一致，局部切除复发率高达30%～50%［1，2，8］，而肿瘤完整摘除加涎腺部分或全部切除术的复发率则明显低于单纯肿瘤切除术。因此，首次手术及术式的选择对防止复发、减低复发率致关重要，局部切除的术式应当废除。