瘢痕的非手术治疗

1、手术治疗原则  除了某些表浅性的瘢痕一般无需给予治疗外，其他各类瘢痕组织均因存在不同程度的挛缩畸形和功能障碍而需要治疗。颜面部及颈部的瘢痕，除产生畸形和功能障碍外，还可因影响外貌而使患者产生精神上和心理上的负担。手部的瘢痕以造成功能障碍为主。手背部的瘢痕挛缩，时间稍久即可引致掌指关节背屈及拇指内收畸形，造成所谓的“爪形手”，可使手部功能几乎完全丧失。身体其他部位的瘢痕挛缩，也可影响到各个肢体或关节的正常活动。

伴有功能障碍的各种瘢痕挛缩，都需要进行治疗。从目前的技术条件来讲，这种治疗仅限于应用外科手术切除瘢痕，以及应用各种整复外科方法（包括植皮等）来修复创面和纠正畸形。有些瘢痕虽然没有产生挛缩症状，但由于它引起持续的痒、痛症状，或经常破溃，也应考虑予以切除修复。深部的瘢痕组织有时也可因收缩而牵拉周围脏器，产生神经性症状。这种症状不易诊断，但如果一旦确诊，手术治疗的效果还是比较满意的。

对于影响功能活动或形成畸形的较小面积的增生性瘢痕，特别是面部及双手，应考虑用外科手术切除，予以植皮。但这种切除手术不宜在瘢痕早期充血阶段时进行，否则可能引起更多的瘢痕组织增生（特别是在植皮区的边缘部分）。一般应等待进入退化阶段后再进行切除及植皮为妥。

对于萎缩性瘢痕的治疗，原则上应尽早进行切除，以解除挛缩状态，使正常组织复位，然后在创面上进行中厚皮片移植。如面积很大，不适宜与全部切除者，可在挛缩最严重的部位进行部分切除及植皮，以促使剩余继续收缩而逐渐进入稳定状态。在经常有溃疡存在的部位，一般无需等待创面愈合，而应及早进行切除手术。

除使用游离植皮外，在遇到紧贴于骨骼表面的萎缩性瘢痕，或基底血供情况极差的情况下，应考虑应用带蒂皮瓣移植，以防止再度破溃。带蒂皮瓣移植包括局部皮瓣转移、远位皮管移植、对侧肢体交叉皮瓣移植等。

严重创伤伴有皮下组织、肌肉或骨骼等深部组织缺损时，待伤口愈合后，长形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。凹陷较轻时仅在体表造成沟状或碟状组织低陷，妨碍美观；严重者可与肌腱、肌肉或骨骼组织，或与神经干等组织直接粘连，有时引起严重的功能障碍，或破溃后经久不愈，或产生疼痛等症状。

2、 手术治疗前的几个注意点  瘢痕的治疗，特别是对严重烧伤后遗留的广泛性瘢痕，在考虑采取手术治疗之前，必须注意以下几点。

（1）一般增生性瘢痕不宜过早地进行手术治疗，如上所述。但在全面部有挛缩瘢痕时，往往存在严重的睑外翻或小口畸形。在这种情况下，为防止角膜过久暴露而造成严重后果，或利于进食，应及早进行局部的睑外翻纠正术或小口开大术。面部其余部位的瘢痕，则等待增生期消退后在进行手术治疗。此外，对于手部的瘢痕挛缩，笔者主张较早进行手术治疗。手术可以选择在创口愈合2—3个月，局部已无残余感染存在，而患者全身情况又许可时进行。这样就防止了手部产生关节、肌腱的严重继发性畸形。

（2）在创口愈合瘢痕形成早期，往往就开始发生挛缩。这时可以考虑在挛缩最明显的部位切开；或仅切除部分瘢痕。并予以植皮，以减轻挛缩。以后在按情况治疗其余部位。有时经上述处理后，瘢痕的剩余部分可能逐渐变成一种稳定状态，以后亦可不作进一步治疗。

（3）手术前，可以给予适当的物理治疗和体育治疗，如超声波、蜡疗等，以使瘢痕软化。应用理疗和体疗后，往往可以缩小瘢痕切除的范围。其他如加压包扎、中药治疗等亦可选用。

（4）切除瘢痕的范围应限于影响功能最严重的部位，对广泛性瘢痕挛缩及皮源不足的患者尤应注意此点。若切除过多的瘢痕区，或试图切除所有的瘢痕区域，则常会发生供皮区不够等问题。

3、 手术治疗方法  外科手术治疗瘢痕，需要依照瘢痕的特点而选用不同的方法。

（1）表浅性瘢痕的治疗  大部分表浅性瘢痕无需治疗，如上所述。但如果发生在面部而有碍外貌完整时，可以慎重考虑手术切除。如面积较小，可以在一次手术中切除和直接缝合；面积较大者，可以应用分期切除和直接缝合。不论一次或多次切除，都应注意将切口及缝合线设计在顺皮纹方向上；如遇与皮纹呈直角交错时，应设计“Z”形切口以整复之，否则就会影响最后效果，甚至导致另一种畸形。大面积表浅性瘢痕的处理较为困难，切除后予以游离植皮的结果在色泽上很难令人满意，有时还可能因植皮片的收缩而发生不良后果。

（2）凹陷性瘢痕的治疗  当瘢痕组织在体表面造成凹陷畸形时，常有皮下组织、肌肉或骨骼组织的缺损。简单的凹陷性瘢痕仅是线状瘢痕及其局部区域的低陷；广泛的凹陷则波及范围较广，深度亦更深。要纠正这种畸形，不但要处理皮肤上的瘢痕，而且还要按照凹陷程度轻重采用不同方法来充填缺损，以恢复正常外形。

处理简单的线条状凹陷性瘢痕时，可先切除瘢痕表面的一层极薄的上皮组织，而将深部瘢痕组织留下；再在两侧皮下各作一横行切口，潜行分离两侧皮下组织，拉拢创缘，缝合于深层瘢痕组织的上方。一般凹陷不深的瘢痕应用本法后就可以得到整复。如果凹陷较深，此法就难以奏效。可在切口附近皮下组织中设计1—2块带蒂脂肪组织瓣，旋转后充填于缝合线的下方。但应注意切勿因此而造成近邻的另一凹陷畸形。

在处理广泛的凹陷性瘢痕时，除了切除瘢痕组织外，还需要在凹陷处移植或填入某种组织，以达到改善外形的目的。除了考虑充填的移植组织外，还应注意瘢痕切除后皮肤覆盖的组织张力问题。在移植组织上方，如果覆盖的皮肤血供不佳，则移植手术就有失败的可能。这时局部转移皮瓣是一个较好方法，但应注意避免造成另一畸形。仅在邻近皮肤组织来源十分缺少的情况下，才可以考虑远处皮瓣或皮管的移植。充填的组织可依据需要而定，如真皮、筋膜、脂肪、软骨或骨骼等均可选用。有时也可应用真皮带脂肪或筋膜带脂肪等复合组织进行移植。对大片的凹陷畸形，可以设计皮管进行带蒂的脂肪组织移植以充填皮下缺损，这种结果常较大块的游离脂肪移植为佳。一般由于骨骼缺损而造成的低陷，可以应用软骨或骨骼移植。非生物性的物质如羟基磷灰石、硅橡胶等均可运用。

（3）线状瘢痕的治疗  线状瘢痕常出现于创伤或外科手术切口缝合后。临床上常见到一些缝合后的切口瘢痕，不仅中间有一条宽阔的增生性瘢痕，而且两侧还各有一排显著而突出的点状瘢痕。这种瘢痕有时仅遗留外形缺陷，但有时也由于直线瘢痕而引起挛缩。在瘢痕增生期还有痒、痛难耐的症状。处理方法是将线状瘢痕切除，然后应用“Z”形手术原则形成一个或几个三角形，这样解除了挛缩，而且也防止了创口愈合后产生新的挛缩瘢痕。如瘢痕两侧伴有突出的点状瘢痕，可以多个W成行术修复。

（4）蹼状瘢痕挛缩的治疗  在关节屈面的索条状瘢痕挛缩，如经过较长时间，则挛缩瘢痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长，成为蹼状瘢痕挛缩。此种瘢痕有大有小，大的蹼状瘢痕常见于颈前侧、腋窝、肘窝、掴窝、踝关节前部以及其他部位；小的蹼状瘢痕可出现在内外眦角、鼻唇沟、口角、手指掌面、指蹼等部位。

有的蹼状瘢痕也呈环状出现，在体表孔道开口处，如口角、尿道口、阴道外口、气管内、外鼻孔、人工外口等处，其主要症状是造成口径狭窄，影响正常功能。

蹼状瘢痕一般均可应用“Z”形手术原则来解除挛缩。手术操作简单而且效果良好。“Z”形切口的设计系充分利用局部已被拉长的皮肤及皮下脂肪组织交错互换位置，使蹼消失，并同时解除了挛缩。术后创缘缝合线不成直角，从而防止了再度发生挛缩。一般来说，两个三角形皮瓣互换位置后，即可完全消灭创面；但挛缩较重者，易位后仍有部分创面裸露，这时可取中厚皮片移植或局部皮瓣转移修复。

各个部位蹼状瘢痕的处理，可参阅各有关章节。

环状瘢痕挛缩也可应用“Z”形手术原则来处理，但通常需作一个以上的“Z”形切开。先天性肢体环状挛缩也是属于此类挛缩，亦可应用“Z”形手术原则来解除。

（5）大片瘢痕挛缩的治疗  治疗大面积瘢痕挛缩的原则，是将该部位的瘢痕部分或全部切除，待挛缩解除后，即在创面上进行皮片移植或应用皮瓣转移修复。一般挛缩较轻、瘢痕不深的情况，均以采用游离植皮为宜。但如挛缩严重，瘢痕紧贴深部组织如肌肉、肌腱或骨骼者，侧以采用皮瓣为佳。皮瓣可以来自邻近组织，或采取远处皮管或直接皮瓣转移。这些必须在事前作好治疗计划，充分准备，然后按计划进行手术。

长时间的瘢痕痉挛缩，特别是幼年时期造成的痉挛，可以影响到肢体肌肉、肌腱、血管和神经以及骨骼等组织的发育，造成短缩及畸形。在这种情况下，切除瘢痕后，常不可能全部解除挛缩。此时切忌用暴力复位，以避免损伤这些组织，或因此把血管口径拉长变细，阻滞血液循环或拉断神经而造成严重后果。这时应将肢体放置在最大功能的位置上进行植皮，待术后辅以持续牵引及物理治疗等纠正之。必要时，可行肌腱延长、关节囊切开、关节韧带切除等辅助手术，一达到充分松解。

（6）深部瘢痕挛缩的治疗  创伤深及体内，如刺伤或弹片伤，常可能在深部组织中形成大量瘢痕组织，它不仅与周围神经、肌肉等发生粘连，而且还由于挛缩的结果，可以牵引周围组织发生反射性疼痛和肌肉障碍。处理这种瘢痕时，应注意两点：

1．瘢痕的位置、范围及深浅常难在术前确切估计，有时须在手术中方可确定。有时瘢痕与重要器官粘连，难作根治手术，故术前须有充分思想准备。

2． 切除后所产生的空腔，应设法利用组织充填消灭之，否则又将形成新的瘢痕挛缩。这类充填组织以采用脂肪组织进行移植较好；游离的脂肪块或带蒂的脂肪组织均可达到治疗目的，而以后者更佳。

（7）增生性瘢痕  手术治疗只用于有功能障碍或形态改变时。手术原则为切除瘢痕，充分松解，矫正畸形，以皮片或皮瓣覆盖创面。对瘢痕面积大、皮源缺乏的病例，可只切开或部分切除瘢痕，只求彻底松解挛缩，以皮片修复缺损；残余的增生瘢痕，因张力消失，可逐渐自行软化。

（8）瘢痕疙瘩  众所周知，手术切除瘢痕疙瘩极易复发，且复发后常较过去增大。因此许多学者认为，单纯的手术切除治疗瘢痕疙瘩无意义，需结合其他方法进行综合治疗，方可取得较好疗效。

Hynes介绍将瘢痕疙瘩消除至与周围皮肤相平，再行刃厚皮片移植。但他指出，被削瘢痕必须成熟并呈苍白色；否则，术后将重新发生纤维化过程。为防止供皮区形成瘢痕疙瘩Ketchum建议采用刃厚皮片（0.02—0.025cm），且供皮区应选术后可加压的部位。

不论采取何种手术方法，在瘢痕疙瘩切除后嗣，必须尽量减少组织损伤、血肿、坏死组织、死腔、感染和张力。因为张力增加可刺激成纤维细胞增生。

在笔者对瘢痕疙瘩的治疗中，常常采用下述两种方法：①瘢痕疙瘩病变范围内部分切除，周缘保留一条残余瘢痕。因为有迹象表明，残余的瘢痕不增加复发率，同时大大减少了病变的面积和体积，为进一步的局部药物治疗创造了条件。②对范围较大的瘢痕疙瘩，采用瘢痕疙瘩表面表皮作为瘢痕疙瘩切除后的皮肤移植物，以避免取皮知造成新的创伤。