结核性胸膜炎

疾病简介
　　是机体处于高敏状态，对结核菌及其代谢产物在胸膜出现的炎症反应，是原发或继发结核累及胸膜的结果，因机体反应性不同，临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。

　　【诊断】

　　一．病史、症状：

　　起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛，积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。

　　二．体检发现：

　　干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。

　　三．辅助检查：

　　（一）x线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。

　　（二）超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。

　　（三）其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。

　　四．鉴别诊断：

　　干性胸膜炎应与肋间神经痛、流行性肌痛相鉴别。渗出性胸膜炎要与风湿性疾病和恶性肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。

                                        恶性胸水和结核性胸水的鉴别

                             恶性胸水                           结核性胸水 
年龄                         中老年多见                         青少年多见 
胸液细胞类型                 大量间皮细胞                       淋巴细胞为主，间皮细胞〈5% 
病理细胞学检查               可找到肿瘤细胞                     无肿瘤细胞 
ph                           >7.40                              ＜7.30 (＜7.3化脓性) 
透明质酸酶                   >0.8g/l（间皮细胞癌）             〈0.8g/l 
乳酸脱氢酶（ldh）            ldh2 增高，胸水ldh/血清ldh＞2.0    ldh2 ldh4 、5增高，胸水ldh/血清ldh〈2.0 
胸液溶菌酶活力（lim）        ＜65ug/l，胸水lim/血清 lim＜1      >65ug/l，胸水lim/血清 lim>1 
癌胚抗原（cea）              >20ug/l，胸水cea/血清 cea＞1       ＜20ug/l，胸水cea/血清 cea＜1 
ppd皮试                      多阴性                             多阳性 

　　【治疗措施】

　　一．原则是治疗和预防后发的肺结核，消除症状防止胸膜粘连，抗痨治疗可按初染结核方案如inh 0.3/d、rfp 0.45/d、emb 0.25 3次/d或pza 0.5 3次/d。

　　二．中等量以上胸腔积液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml但抽液速度不宜过快，防止复张性肺水肿的发生。

　　三．中毒症状严重、胸水渗出过快者可加用强地松20～30mg/d, 胸水减少症状减轻后每周减少2.5～5.0mg。