疾病专题 >> 外科 >> 神经外科 >> 脊柱与脊髓疾病

脊髓灰质炎

http://zhuanti.qm120.com 2007-11-09 14:07:11

关键词:脊柱与脊髓疾病

急性传染病,由病毒侵入血液循环系统引起,部分病毒可侵入神经系统。患者多为一至六岁儿童,主要症状是发热,全身不适,严重时肢体疼痛,发生瘫痪。通称小儿麻痹症。

脊髓灰质炎是一种急性病毒性传染病,其临床表现多种多样,包括程度很轻的非特异性病变,无菌性脑膜炎(非瘫痪性脊髓灰质炎)和各种肌群的弛缓性无力(瘫痪性脊髓灰质炎).

脊髓灰质炎病毒是一种体积小(22~30nm),单链RNA基因组,缺少外膜的肠道病毒.按免疫性可分为三种血清型,其中Ⅰ型最容易导致瘫痪,也最容易引起流行.

人是脊髓灰质炎病毒唯一的自然宿主,本病通过直接接触传染,是一种传染性很强的接触性传染病.隐性感染(最主要的传染源)在无免疫力的人群中常见,而明显发病者少见;即使在流行时,隐性感染与临床病例的比例仍然超过100:1.一般认为,瘫痪性病变在发展中国家(主要是热带)少见,但近来对跛行残疾的调查发现这些地区的发病率达到美国接种疫苗以前的高峰发病年份.这些地区环境卫生和个人卫生都很差,病毒传播广泛,终年发病,因而小儿在生后几年内就获得感染和免疫,而不发生大流行.瘫痪病例中,90%以上发生于5岁以前.相比之下,环境卫生和个人卫生好的经济发达国家,感染的年龄往往推迟,许多年长儿和青年人仍然是易感者,夏季流行在年长小儿中越来越多.在工业化国家,由于疫苗的广泛使用,脊髓灰质炎目前已基本消灭.在全世界范围内,消灭脊髓灰质炎已经为时不远.

临床表型差异很大,有两种基本类型:轻型(顿挫型)和重型(瘫痪型或非瘫痪型).

轻型脊髓灰质炎占临床感染的80%~90%,主要发生于小儿.临床表现轻,中枢神经系统不受侵犯.在接触病原后3~5天出现轻度发热,不适,头痛,咽喉痛及呕吐等症状,一般在24~72小时之内恢复.

重型常在轻型的过程后平稳几天,然后突然发病,更常见的是发病无前驱症状,特别在年长儿和.潜伏期一般为7~14日,偶尔可较长.发病后发热,严重的头痛,颈背僵硬,深部肌肉疼痛,有时有感觉过敏和感觉异常,在急性期出现尿潴留和肌肉痉挛深腱反射消失,可不再进一步进展,但也可能出现深腱反射消失,不对称性肌群无力或瘫痪,这主要取决于脊髓或延髓损害的部位.呼吸衰弱可能由于脊髓受累使呼吸肌麻痹,也可能是由于呼吸中枢本身受病毒损伤所致.吞咽困难,鼻反流,发声时带鼻音是延髓受侵犯的早期体征.脑病体征偶尔比较突出.脑脊液糖正常,蛋白轻度升高,细胞计数10~300个/μl(淋巴细胞占优势).外周血白细胞计数正常或轻度升高.

治疗是对症性的.顿挫型或轻型非瘫痪型脊髓灰质炎仅需卧床几日,用解热镇痛药对症处理.

当急性脊髓灰质炎时,可睡在硬板床上(用足填板,有助于防止足下垂).如果发生感染应给予适当抗生素治疗,并大量饮水以防在泌尿道内形成磷酸钙结石.在瘫痪型脊髓灰质炎恢复期,理疗是最重要的治疗手段.

脊髓病变引起呼吸肌麻痹,或者病毒直接损害延髓的呼吸中枢引起颅神经所支配的肌肉麻痹时,都可能导致呼吸衰竭.此时需要进行人工呼吸.对咽部肌肉无力,吞咽困难,不能咳嗽,气管支气管分泌物积聚的病人,应进行引流和吸引.常需要气管切开或插管,以保证气道通畅.在呼吸衰竭时常发生肺不张,故常需作支气管镜检查及吸引.有关呼吸重症监护的进一步细节可参见第66节.若无感染不主张用抗菌药.

【预防】 
  脊髓灰质炎疫苗的免疫效果良好。
  (一)自动免疫 最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗(Salk疫苗),肌注后保护易感者的效果肯定,且因不含活疫苗,故对免疫缺陷者也十分安全。某些国家单用灭活疫苗也达到控制和几乎消灭脊髓灰质炎的显著效果。但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短,需反复注射,且不引起局部免疫力,制备价格又昂贵是其不足之处。但近年改进制剂,在第2个月、第4个月,第12~18个月接种3次,可使99%接种者产生3个型抗体,至少维持5年。
  减毒活疫苗(Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV)目前应用较多,这种活疫苗病毒经组织培养多次传代,对人类神经系统已无或极少毒性,口服后可在易感者肠道组织中繁殖,使体内同型中和抗体迅速增长,同时因可产生分泌型IgA,肠道及咽部免疫力也增强,可消灭入侵的野毒株,切断其在人群中的传播,且活疫苗病毒可排出体外,感染接触者使其间接获得免疫,故其免疫效果更好。现已制成三个型的糖丸疫苗,可在2~10℃保存5个月,20℃保存10天,30℃则仅保存2天,故仍应注意冷藏(4~8℃)。2个月~7岁的易感儿为主要服疫苗对象。但其他年龄儿童和易感者也应服苗。大规模服疫苗宜在冬春季进行,分2或3次空腹口服,勿用热开水送服,以免将疫苗中病毒灭活,失去作用。糖丸疫苗分1型(红色)、2型(黄色)、3型(绿色)、2、3型混合糖丸疫苗(兰色)、及1、2、3型混合糖丸疫苗(白色)。自2个月开始服,分三次口服,可顺序每次各服1、2、3型1粒,或每次服1、2、3型混合疫苗1粒,后者证明免疫效果好,服用次数少,不易漏服,故我国已逐渐改用三型混合疫苗。每次口服须间隔至少4~6周,最好间隔2个月,以防可能相互干扰。为加强免疫力可每年重复一次,连续2~3年,7岁入学前再服一次。口服疫苗后约2周体内即可产生型特异抗体,1~2月内达高峰,后渐减弱,3年后半数小儿抗体已显著下降。
  口服疫苗后很少引起不良反应,偶有轻度发热、腹泻。患活动性结核病,严重佝偻病,慢性心、肝、肾病者,以及急性发热者,暂不宜服疫苗。有报告认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加,近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起,大多发生在免疫低下者。故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者,无论是先天免疫缺陷者,或因服药、感染、肿瘤引起的继发免疫低下均不可用。也应避免与服OPV者接触。也有人主张这种病人宜先用灭活疫苗,再以减毒活疫苗加强,但多数主张只采用灭活疫苗。
  (二)被动免疫 未服过疫苗的年幼儿、孕妇、医务人员、免疫低下者、扁桃体摘除等局部手术后,若与患者密切接触,应及早肌注丙种球蛋白,小儿剂量为0.2~0.5ml/kg,或胎盘球蛋白6~9ml,每天1次,连续2天。免疫力可维持3~6周。
  (三)隔离患者 自起病日起至少隔离40天。第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离,排泄物以20%漂拦和消毒,食具浸泡于0.1%漂澄清液内或煮沸消毒,或日光下曝晒二天,地面用石灰水消毒,接触者双手浸泡0.1%漂澄清液内,或用0.1%过氧乙酸消毒,对密切接触的易感者应隔离观察20天。
  (四)做好日常卫生 经常搞好环境卫生,消灭苍蝇,培养卫生习惯等十分重要。本病流行期间,儿童应少去人群众多场所,避免过分疲劳和受凉,推迟各种预防注射和不急需的手术等,以免促使顿挫型感染变成瘫痪型。

(本文来源:网络)