上消化道出血内镜治疗探讨

　　上消化道出血是临床常见的致命性急症，死亡率达10%左右，要求临床医师要有足够的临床经验，接诊后迅速准确地判断出血量及出血部位，并立即实施抢救。

    1 病因

　　上消化道出血最常见的病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃十二指肠炎和胃癌。由于消化性溃疡较易得到及时治疗和有效控制，大出血近年呈下降趋势，而食管胃底静脉曲张破裂大出血趋于多见。此外，还有食管贲门粘膜撕裂、胃恒径小动脉破裂等，甚至胸、腹主动脉瘤破入消化管腔，导致消化道出血。另外尚有约5%的不明原因的上消化道出血。

　　2 消化道大出血的抢救治疗

    上消化道大出血病情急，变化快，常危及生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。常规的药物止血、制酸、扩容、抗感染等治疗应综合考虑。约30%～40%的出血病人经内科积极保守治疗，可以达到满意的疗效。

    3 上消化道大出血的内镜下治疗

    上消化道大出血在抢救处理和药物治疗后，大部分病人出血停止，可择期内镜检查以明确病因。同时可选用不同的方法进行内镜下治疗，以防再出血。少部分病人出血不止，或止血后又复发出血，须行急诊内镜检查，同时根据情况考虑内镜下治疗，因此，掌握内镜检查治疗的时机对消化科医师来说相当重要，如犹豫不决或在转外科过程中耽搁，将造成严重后果 ［1］  。

   针对静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血有多种内镜下止血的方法 ［1］  ，包括:（1）橡皮圈曲张静脉套扎术;（2）硬化剂注射（1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、5%油酸氨基乙醇等）;（3）内镜直视下喷洒或注射止血剂（去甲肾上腺素、凝血酶、生物蛋白胶、无水乙醇、肾上腺素、立止血等）;（4）电凝、微波、热探头等在多数医院已熟练开展。目前又有最新的内镜下止血术，下面作一简单介绍。

    3.1 经内镜组织粘合剂注射止血术 组织粘合剂化学本质为氰丙烯酸酯内胶，它在生物组织上能迅速固化，与血液接触后即时产生聚合固化。注射方法:由于这种粘合剂的迅速固化作用给内镜操作带来了困难，并可引起注射针或内镜钳道堵塞，临床操作时常采用两种方法:一为稀释法，即将粘合剂与碘化油以0.5ml:0.8ml或1ml:1ml的比率稀释，这样既延长了固化时间，且碘化油便于注射时X线监测;二为“三明治”法，即先抽取1ml生理盐水，后抽取0.5ml粘合剂，再抽取0.5ml生理盐水，每次注射过程应尽可能快。用这种方法治疗胃静脉曲张出血患者，止血率100%，再出血率约6%～10% ［2］  ，尽管组织粘合剂有较稳定的理化性质，但部分患者仍有一定的并发症，如发热、胸骨后疼痛、食管狭窄、败血症、纵隔炎及固化物脱落导致的复发性出血等 ［2，3］  。3.2 经内镜金属钛夹钳夹止血术 其原理是将特制的金属钛小夹子经内镜活检孔送入消化管腔，对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹住，起到机械压迫止血及“缝合”作用，特别对非曲张性静脉性急性活动出血及可见血管残端的出血是一种简便有效的立即止血方法，也可用于曲张静脉破裂出血。

  　3.3 经内镜氩离子束凝固止血术 该方法是一种非接触性电凝固术，其原理是利用交频电流激发氩气离子化，将能量传递至组织起到凝固作用。该方法不仅用于治疗消化道出血，而且对早期癌肿、良恶性狭窄、息肉、血管畸形等也有较好疗效，经临床应用，证实其使用方便，疗效明显且安全 ［3］  。并发症主要有穿孔，胃肠胀气也较常见，术中应注意抽气。