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整形治疗与烧伤瘢痕概述

http://zhuanti.qm120.com 2008-09-19 14:51:53

关键词:烧伤话题,烧伤

  烧伤无论在战时或平时,均较常见。深度烧伤创面愈合后,由于瘢痕形成及其挛缩,造成不同程度的畸形与功能障碍。有些则需要进行整复或再造。随着外科技术的进步,我国烧伤早期救治水平和后期整形技术提高很快,取得许多惊人的成就和有用的经验。本章谨就部分烧伤畸形的整复与再造作以粗浅的介绍。

  一、烧伤后期整形特点与原则

  整形外科治疗范围很广,先天与后天的畸形或缺损、以及体表肿瘤或某些疾病等,通过各种组织或其他代用品移植的手段,改善或恢复功能与外形。烧伤后期整形治疗是其中十分重要的任务。

  (一)、烧伤后期整形的特点

  深度烧伤创面愈合后常发生瘢痕增生与挛缩,有些可能造成体表组织器官的移位、毁损与伤残。因此可以说,烧伤创面愈合后瘢痕组织造成的畸形较某些创伤畸形或先天畸形尤为复杂而修复更为困难。也就是,烧伤后期整形治疗,既有一般整形外科的共同点,又有其特殊性,要求高、方法多、选择性强。

  1.功能与形态兼顾

  烧伤瘢痕的存在及其挛缩所产生的畸形,再加上有些严重者造成体表器官的移位、毁损或肢体的残疾,不仅外观失去原来完美形象而变得丑陋,而且生理功能造成不同程度的障碍或丧失。因此,烧伤后期整形的任务是尽可能修复外形与重建功能。

  所谓以功能恢复为主,并非通过整复治疗仅获得功能恢复就算满足,必须兼顾形态的改善,两者通常并无孰轻孰重。一般来说,功能重建与形态恢复是统一的,而其程度都是相对的。有时一定的形态是一定功能得以行使的保证,即功能的重建,必须具有良好的形态;然而有时二者却难以兼得,迫使改善外形服从于恢复功能,实施治疗时宜依据具体情况正确处理。

  2.重视心态平复

  烧伤病人祸从天降。一个完美、幸福的健康人,猛然遭受突如其来的烧伤袭击,转而变为体无完肤、畸形丑陋、丧失工作能力、衣食住行难以自理的残废者,心理上承受不住,精神上痛苦不堪,对治疗不能正确对待,有的期望过高,有的丧失信心。针对病人临床表现,医护人员、家庭成员或其他陪员应了解其心理状态,分析其情绪变化原因,采取可行措施,无论在家庭、医院或疗养场所,创造和谐的氛围,有效地稳定其情绪、调整其心态、消除其忧虑,使其面对现实,适应新情况,配合整形治疗。

  3.积极配合以康复治疗 随着烧伤救治水平的提高,严重烧伤治愈的病例愈来愈多,康复治疗应愈来愈受到重视。烧伤创面治愈不是最后目标,而应尽量恢复、改善其功能与外形,使其重返社会。康复治疗是预防功能障碍和促进功能恢复的重要手段。通过康复治疗使伤员心理上得到疏通,解除忧患,树立信心,争取好的前景;身体上防止和纠正功能障碍,改善各系统器官的功能,为必要的整复手术创造良好的条件。应该强调,康复治疗应适当而合理的贯穿于烧伤治疗的全过程。有效的康复治疗可能使有些手术得以免除,或使复杂手术变为比较简单。烧伤康复治疗种类很多,可以体疗为主,加强功能锻炼,辅以弹性压迫、按摩以及其他措施,争取使伤员伤而不残,残而不废。

  (二)、整形治疗原则

  深度烧伤,尤其大面积严重烧伤,治愈后遗留畸形的部位多,可用来修复的皮肤组织来源较少,整形治疗困难大、时间长,为了实施手术治疗,可考虑如下原则:   

  1.修复目的与主攻方向 烧伤后瘢痕及其挛缩产生的畸形给病人带来外形的改变与功能障碍。那么,修复的目的应该是尽可能地改善或恢复外形与功能;主攻方向无疑应放在瘢痕及其挛缩方面。手术时将瘢痕去除、组织挛缩予以松解、移位组织得以复位,再采用适宜的组织移植修复创面,畸形得以矫正;有些组织器官缺损,采用适当的方法予以修复与再造,使外形和功能得到改善和恢复。

  2.手术治疗时间 前已叙述,烧伤畸形整复治疗的主攻方向是瘢痕及其挛缩。而瘢痕是创伤愈合的必然产物,其转归有自然发展过程。通常,手术治疗应在瘢痕稳定,即瘢痕组织充血消退、色泽变淡、质地变软、基底松动、痛痒减轻之后进行。如有残留肉芽创面应及时进行皮片移植封闭,以利整形手术施行。有些特殊情况应提早手术治疗,如烧伤后睑外翻应及时矫正以防止角膜损伤;手指关节挛缩应提前手术防止产生关节僵硬或半脱位畸形;口周瘢痕造成小口畸形应早些行口角开大手术以方便进食,并为以后其他部位手术的麻醉创造条件;婴幼儿的瘢痕挛缩宜尽早松解。

  3.手术治疗次序 首先要了解畸形部位、程度。如有多部位、多种畸形需要修复时,在安排先后次序上有轻重缓急之分,一般而论,重要的功能部位,应先予修复,根据伤员精神状态、残存健康部位、每个畸形修复的难易程度等,制订治疗计划,比如大致需采用什么方法,需进行几次手术,总疗程需多长时间等,某些部位的手术可相间或交叉进行,合理搭配。根据残存健康部位合理选择供区,将残存健康皮肤组织得到合理有效的利用。

  4.治疗方法选择 整形外科手术方法多样化,要针对病人具体情况和畸形特点以及技术力量等情况进行选择,一般来说,应选择简便有效的方法、代价小的方法,而且要注意新方法与传统技术相结合。原则上,组织移位畸形,采用复位术;组织过多畸形,采取切除术,组织缺损畸形,采用移植修补术。各种皮片、皮瓣移植,皮肤软组织扩张术,其他组织移植和组织代用品的应用等,应恰到好处,做到求新务实,既能使修复部位功能获得重建、外形得到改善,又能使供区部位遗留尽可能小的继发畸形。

  5.非手术治疗 烧伤瘢痕畸形手术不是唯一的治疗方法,在考虑手术治疗的同时应重视非手术治疗,即前已叙述的康复治疗。有些瘢痕畸形不一定需要手术;有些瘢痕畸形不急于手术;有些瘢痕畸形需首先采用非手术治疗而后再进行手术治疗。

  二、烧伤瘢痕概述

  各部位器官组织遭受创伤愈合后皆可形成瘢痕,然而皮肤是最常容易发生瘢痕而引起不良后果的组织,皮肤位于人体最表浅部位,因而也是最易遭受烧伤形成瘢痕的组织。

  (一)、瘢痕的形成与转归

  瘢痕增生是创伤愈合中胶原合成沉积超过其分解移除的结果。创伤愈合开始,纤维素网状结构将伤口粘合在一起,之后逐渐出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生及神经末梢长入,表面为一层新生上皮覆盖。成纤维细胞按一定模式形成胶原纤维,成为瘢痕组织的主要成分。当胶原纤维出现在伤面时,即迅速增长、增多并沉积,伤口愈合,瘢痕形成。

  愈合早期,瘢痕组织处于增生阶段。胶原纤维不断合成的同时,由于创口组织内胶原酶的作用,分解代谢也不停地进行着,但合成超过分解,瘢痕不断增生。常见瘢痕隆起于皮表、色潮红、质坚硬、有痛痒感。病理检查光镜下可见胶原纤维呈漩涡状排列,电镜下见其排列无序,呈年轮样结节状。

  到后期,瘢痕进入成熟阶段。胶原纤维的合成与分解代谢达到平衡,成纤维细胞转变为纤维细胞。此时可见瘢痕充血消退、色淡褐、形平整、质地变软、基底松动、痛痒减轻或消失。病理检查可见成纤维细胞、毛细血管成分减少,胶原纤维呈相互平行而有序的束状排列。

  瘢痕是人体创伤、烧伤愈合过程中的必然产物,没有瘢痕形成就没有伤口愈合。但瘢痕必定是一种血液循环不良、结构异常、神经分布紊乱、给机体带来麻烦的不健康组织。特别是烧伤后瘢痕,范围广、部位多、面积大、挛缩与畸形重,给人体带来的形态改变与功能障碍尤其严重。由于紊乱异常的组织结构和硬韧的质地。压迫神经末梢,产生难以忍受的痛痒不适感觉。瘢痕组织具有进行性收缩的特点,其增生与收缩往往形成严重影响关节活动部位功能的畸形。有些瘢痕由于血液循环不良,长期处于不稳定的状态,反复破溃,经久不愈,少数甚至发展成为瘢痕癌。

  (二)、烧伤癜痕的分类

  体表遭受烧伤后,不同的损伤深度,不同的修复过程所形成的瘢痕形态、性状、临床表现和引起的后果均有所不同,有些瘢痕的不同阶段,其外观和质地亦有区别,这就使其在处理上亦有不同的方式。

  1.表浅瘢痕 浅Ⅱ°烧伤愈合后皮肤上形成的浅表瘢痕,局部比较平坦,皮肤显得粗糙,无功能障碍,时间较久,可变得不甚明显。一般不予处理。

  2.萎缩性瘢痕 多发生于深度烧伤未经植皮而在较长时间后自然愈合而形成,这是一种不稳定易破溃的瘢痕组织,又称不稳定性瘢痕,表面平坦,瘢痕表层仅覆盖一层菲薄的表皮细胞,即瘢痕表皮,易破溃而形成溃疡。瘢痕质地坚硬,基层含有大量胶原纤维。此种瘢痕常与深部组织粘连,其收缩使创缘带动周围皮肤呈向心收缩,造成功能障碍。手术治疗时宜将瘢痕切除,使挛缩组织松解复位,采用皮片或皮瓣移植覆盖创面。

  另有一种时间较久的稳定性瘢痕,表面平滑光亮色素沉着减退,质地变得韧而软,基底松动,外观呈萎缩状态。如无功能障碍可不处理,如因影响外貌可予切除。四肢躯干的此类瘢痕可削除瘢痕组织,以其表皮回植,可解决供皮区缺乏之难题。

  3.增生性瘢痕 亦称肥大性瘢痕,常因深Ⅱ°烧伤自行愈合引起,也可见于Ⅲ°烧伤较稀疏邮票植皮愈合后的皮片间隙处。早期局部硬厚,毛细血管充血扩张,呈红或红紫色;局部痛痒不适,关节活动部位者易破溃,成为不稳定性瘢痕或形成溃疡,影响局部功能活动。经过较长时间,增生性瘢痕处于稳定状态,充血减轻、色泽变淡、表面平复、质地柔软、痛痒减轻,成为萎缩性瘢痕。增生性瘢痕可采用弹性压迫促进软化,影响外貌或有功能障碍可手术切除。

  4.瘢痕疙瘩 进行性高度生长的瘢痕组织,表面光滑,色红润有光亮,隆起呈瘤状增生,病变自其边缘向外伸出,痛痒、灼热感重。有些烧伤增生性瘢痕,表现为高度隆起,又厚又硬,需与瘢痕疙瘩加以区分,主要形态上的区别是,瘢痕疙瘩呈瘤样,病变边缘伸向健康皮肤。瘢痕疙瘩常用的治疗方法为手术切除、创面植皮并进行浅部X线放射治疗。未严重影响功能的烧伤瘢痕疙瘩可首先采用物理方法,而待其稳定后再采取整复手术治疗。

  5. 瘢痕癌 多发生于不稳定性瘢痕,对于历时较久的不稳定性瘢痕形成溃疡应予警惕。1928年法国Marjolin首先介绍瘢痕溃疡恶变的特点和过程,后人称之为Marjolin溃疡。多为鳞状上皮癌,少数为基底细胞癌。治疗应早期广泛切除,如有淋巴结转移,加做淋巴结清除术,手术后进行免疫和化疗。四肢瘢痕癌浸犯范围广大时可考虑截肢术。

  三、烧伤瘢痕治疗面临的问题

  可见,烧伤瘢痕是烧伤创面愈合过程中的必然产物,然而并非创面愈合的最终结果。对于大多数烧伤瘢痕,如不加以正确处理,可以给病人带来程度不同的麻烦。首先,瘢痕影响外观自不待言;其次瘢痕部位痛痒不适使病人不得安宁;瘢痕的增生与挛缩可妨碍功能活动;有些瘢痕溃疡可能发生恶变等等。如何面对烧伤瘢痕并对其所产生的后果给予恰当的处理,将在以下各节根据各部位具体情况,分别予以简要介绍。

  尽管烧伤早期救治水平已明显提高,整形外科手段已经引入深度烧伤早期创面处理,然而大面积深度烧伤病人治愈后仍然会遗留广泛瘢痕畸形,给后期整复处理带来各种各样的困难。

  (一)、面临的问题

  无论轻重烧伤,治愈后对自我生存质量大多都有比较高的要求,企盼显著改善目前的形态甚至恢复原来的容貌,想望与常人一样步入社会。然而对整形外科工作人员所面临的却是一幅萦繁的景况。

  1.生活能力劣下 早期救治时长期卧床,各关节少事活动,创面愈合后瘢痕紧锢,运动受限,单位与家人的同情、热心、生活中无微不至的照料,饭来张口,衣来不伸手,久而久之,全无自我生活能力。

  2.多部位畸形 面颈、四肢甚至会阴、躯干遍布瘢痕,肢端或面部耳、鼻等器官残损,眼睑、口唇外翻,有的唇胸粘连,闭口不能;各关节甚或僵缩拳曲,甚或挺而不弯;有的口周瘢痕,小口畸形;有的会挛缩,大小便困难重重。而这些畸形都需施以整复治疗。

  3.手术次数多 显而易见,多部位畸形需要整复治疗,而且有些部位畸形很复杂,多非一次手术所能完全解决,有些病例可能进行十几次甚至几十次手术才能见分晓。如此必须施行阶段性住院安排手术。

  4.皮源困难 由于烧伤面积大加上早期创面处理用皮,所剩较健康的皮肤较少,而且残存的健康皮肤又可能缺乏连续性。整复治疗时,大多需进行皮片或皮瓣移植,需皮量颇多,自然形成供难以遂求之矛盾。

  5.其他问题 整复手术时间长,手术相对来说比较大,需要有高质量、安全的麻醉,由于瘢痕及其挛缩,病人张口困难,颈部活动严重受限。气管插管经常难以实施;为了保证手术的顺利进行,需输血补液,而表浅静脉多可能受到破坏;另外烧伤畸形病人心态变化,能否配合每一次手术治疗,都须认真探讨和正确处理。

  (二)、与治疗有关的几个问题

  面对广泛烧伤瘢痕畸形与组织器官缺损,只有实施有效的手术的或非手术的治疗,才能使其外形与功能获得改善或恢复。

  1. 手术治疗方案与计划及实施 接触要求治疗的病人,首先对病人一般状况有所了解,除了其健康状态之外,要检查其畸形部位、畸形程度、外形与功能情况,残存健康的可供利用的皮源情况,还要详细询问病人、家人、单位有关负责人对治疗的意见与要求,争取其对所安排治疗的部位、方法、效果、治疗时间、治疗次数、阶段的和总的疗程、花费等等事宜的意见,如有不同意见,应尽量协调,达到思想认识上的统一,以取得必要的配合。

  (1)关于手术治疗的时间,除有些部位的畸形需提早进行手术矫正以外,一般可待创面愈合后半年以上,在此期间可进行适当的功能锻炼与康复治疗。

  (2)手术部位的安排,多部位畸形不可能在一次手术内完成所有的修复。应分清轻重缓急,可选择肯定能取得良好效果的部位首先修复,如此既能了解病人对手术承受程度,也可增强其治疗信心。

  口周瘢痕小口畸形、颌颈部挛缩,应首先开大口角、解除挛缩,为以后的手术麻醉开辟安全之路。

  严重睑外翻、涉及关节或将导致关节变形的手部瘢痕挛缩应先治疗。

  会挛缩影响尿便亦应考虑及早处理。

  易形成溃疡、易造成感染的不稳定性瘢痕可考虑早些解决。

  鼻、耳部畸形合并面部瘢痕畸形应先期修复面部畸形,稳定后再行鼻、耳整复。

  关节已发生僵硬的畸形可先进行功能锻炼或必要的康复治疗。

  可根据情况合理搭配;某个部位需多次手术,间歇期可穿插安排其他部位手术。

  (3)手术方法选择与手术次数 对于广泛瘢痕畸形的病人手术治疗,可选择操作简便、能取得良好效果的手术方法。

  如眼睑外翻畸形可选用全厚皮片移植,过度矫正,上下睑分次进行,不做睑缘粘连;

  下唇外翻畸形不做唇组织切除,而使下唇充分复位植以足够大的皮片修复;

  鼻背瘢痕合并鼻翼部分缺损,可应用全厚皮片移植修复,利用下翻的鼻翼残缘瘢痕皮肤作衬里;

  鼻再造可选用桡动脉细小皮支血管岛状皮瓣作为皮肤组织来源,不损伤桡动脉;

  耳缺损,多数病例包括对耳轮在内的残存耳壳与颅侧壁粘连,可将耳壳组织与颅侧壁分离,创面进行皮片移植,有条件以区三角形皮瓣转移至耳颅角以使其外形稳定;

  全颜面部瘢痕畸形采用全厚皮片移植治疗,以按轮廓线分区进行效果较佳。

  需要皮瓣修复的手指背侧或掌侧畸形,所需皮瓣往往小而薄,全手烧伤瘢痕时不能以手作供区,其他远位皮瓣难以敷用,可在靠近轴型血管的部位残存的小块健康皮肤区域内,设计真皮下血管网薄小皮瓣,小至恰适覆盖手指创面,薄至几同手指皮肤,可同时修复几个手指,手术简捷,一周即可断蒂完成修复。

  有些畸形整复,如关节严重屈曲或过伸挛缩,小儿的多部位畸形,不必强求一次手术完成整个治疗,不可强行暴力手法复位,以分次手术简便有效,每次都成功,每次都有改善,最终取得满意的恢复。

  (4)供区选择,根据残存健康皮肤的分布,给予合理的分配。面部畸形修复,可选择面积较大,色泽、质地较好的部位作供区,如全厚皮片以上臂内侧为最佳;如确需皮瓣移植,可选前臂皮瓣,或面颈部健存部位先行皮肤扩张术以获得可用的皮歌。有些已软化的表浅瘢痕部位,或已切取刃厚甚至薄中厚皮片的躯干、下肢,亦可再切取适当厚度的皮片以供移植。有些大关节屈侧,如腋部甚至颈部的挛缩,在确无大块皮片可取的情况下,可在能收集皮片的任何部位切取,以小皮片密植的方法移植,术后妥善制动,皮片成活后可收到与大皮片同样的手术效果。

  2.麻醉问题 根据每次手术的情况选择局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉,以安全有效为主。

  3.非手术疗法 手术是必要而有效的,但不是烧伤畸形唯一的矫治方法。无沦在手术前和手术后,都应注意强调非手术治疗。

  最主要的非手术治疗,应该首选功能活动锻炼,可先被动锻炼,由他人施行,然后主动锻炼,加强关节功能活动,为取得良好手术效果做必要的准备。手术后的锻炼可防止再挛缩的发生,能稳定手术效果。有条件可利用器械进行练习。

  再是压迫疗法,以弹性绷带进行加压,一般而言,压力在3.5kpa以上,用于肢体的可制成弹力套,使用方便,注意坚持,持续弹性加压比间断弹性加压效果好。

  支具或牵引也是有效的非手术治疗方法,有时还应与手术结合进行。如肘、膝关节严重屈曲挛缩,可进行重力牵引,以2~3kg重力对抗缓慢牵引,促使瘢痕及关节囊挛缩松解。采用弹性支架进行手指关节的牵引可以减轻屈曲或过伸畸形。

 

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