糖尿病人烧伤创面的处理及全身支持

　　糖尿病是一种胰岛素分泌相对或绝对不足引起慢性代谢性疾病，多引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等多种代谢紊乱，同时也可伴有感染、神经病变、皮肤病变等多系统器官并发症。糖尿病人在合并烧伤时，因其代谢紊乱的特点，创面相对于其他烧伤病人有一定的特殊性，在创面愈合上相对困难，需要采用综合治疗的方法加以处理。我院自2000年9月至2003年6月收治糖尿病烧伤患者124名，经采用综合治疗的方法均取得了成功。现将情况总结报告如下：

　　1、临床资料

　　1.1一般情况

　　本组病例男性78例，女性46例，年龄48-72岁，平均65.4岁，烧伤面积1%-24%TBSA；浅Ⅱ０烧伤28例，深Ⅱ０烧伤67例，Ⅲ０烧伤29例。烧伤部位：上肢30例，下肢72例，头面部8例，躯干16例；烧伤原因：热液烫伤52例，蒸汽烫伤18例，低温烫伤46例，化学烧伤8例。烧伤至入院2小时—15天不等。糖尿病病程0.5年-20年，平均10.2年;入院血糖水平8.6mmol/L-18.9 mmol/L，28例患者受伤前使用胰岛素治疗，其余患者均口服降糖药治疗。

　　1. 2 治疗方法

　　1.2.1使用胰岛素严格控制血糖水平

　　对口服降糖药血糖控制不理想的患者均改用双时相低精蛋白锌胰岛素(诺和灵)皮射，采用胰岛素治疗者加大胰岛素用量或采用诺和灵皮射，使血糖水平严格控制在6 mmol/L以下。

　　1.2.2适当增加优质蛋白质的摄入量

　　在饮食中适当增加优质蛋白质的摄入,每日每公斤标准体重蛋白质摄入量控制在1.0-1.5g，供给热量比例可占到总热量的25%。

　　1.2.3 控制创面感染

　　入院后对无明显感染的创面常规予以广谱抗生素静点，预防性用药，尤其选用对G- 菌活性较高的广谱抗生素。对创面已感染或有分泌物的创面，取分泌物作细菌培养及药敏试验，根据细菌种类及对药物的敏感性，选择性使用抗菌素静点。同时在创面用药适当选用外用抗菌素加强创面湿度及换药，充分引流，清洁创面，控制创面感染。

　　1.2.4 使用生长因子促进上皮生长

　　创面清洁无坏死组织及分泌物后，在每次换药时局部喷洒成纤维细胞生长因子（BFGF）,促进上皮生长。

　　1.2.5 使用同化激素促进蛋白质合成，加速创面愈合，注射  右位激素类药物（康力龙），促进蛋白质合成，加速创面愈合。

　　1.2.6 使用活血化瘀药物，改善局部微循环

　　治疗中适当使用丹参等活血化瘀药物改善循环，在外用中药中加入当归等中草药成分，改善创面的微循环。

　　1.2.7深度创面早期手术治疗

　　在上述几项治疗措施的前提下。患者血糖控制在6mmol/L以下，对于深度创面即可早期根据患者创面情况手术治疗。

　　1.3 结果

　　浅Ⅱ０烧伤创面28例均无瘢痕愈合，平均愈合天数11.6天；深Ⅱ０创面44例为非功能部位，经保守治疗后26例愈合，无明显瘢痕，平均愈合天数18.9天，18例功能部位深Ⅱ０创面经手术植皮治疗，16例全部成活，2例部分皮片坏死，经补充植皮后成活；Ⅲ０创面29例，20例行切痂植皮，9例行皮瓣移植均成活。

　　2、讨论

　　在严重烧伤后，亦如其它创伤，血糖往往迅速增高[1]。糖尿病人在烧伤后血糖异常，则表现更为明显，糖尿病代谢紊乱及其感染皮肤、神经、微血管等方面的并发症也相对正常人突出，特别是由于烧伤创面感染和负氮平衡造成的组织修复能力降低和微血管病变造成的微循环障碍，严重影响了糖尿病人烧伤创面的愈合。同时，由于糖尿病患者感觉神经功能障碍，微循环功能障碍常有肢体感觉异常。而使用热水袋、“热宝”、辐射治疗仪、红外线治疗仪等加热仪器或器具取暖，因其感觉功能减退，常易造成低温度性深度烧伤，本组124例患者中即有46例低温性深度烧伤，占37%，我们考虑其原因可能有以下几点：

　　（1）糖尿病患者热传导能力减退，

　　（2）局部感觉减退致使受热时间过长或已发生烧伤而不能察觉，

　　（3）使用微波治疗仪、红外线治疗仪等仪器，射线穿透力较强，易造成深部受伤[2]。

　　在对糖尿病患者的烧伤治疗上，要充分考虑创面特点和全身因素，采取综合的治疗措施，并不在控制血糖、改善负氮平衡和微循环和基础上早期手术治疗，同样可取得较好的治疗效果。本例128名患者经采取控制感染、稳定控制血糖、增加氮摄入和蛋白质合成、改善微循环等措施的前提下，47例行手术治疗，7例保守治疗，均取得了成功。但在治疗中应注意以下几点：

　　（1）创面感染控制必须彻底，全身和局部用药针对性要强。

　　（2）手术前坏死组织剥/削或切痂要彻底。

　　（3）整个治疗过程中血糖控制要稳定和满意。

　　（4）手术时机选择要恰当。