症状隐匿的老年阑尾炎

　　一位78岁的老年女性患者前来就诊，诉说右腹部疼痛伴腰痛半月余。首次就诊时，医生建议其看妇科，经B超检查后未发现异常。由于患者既往有泌尿系结石，于是自认为可能是结石引起的疼痛。我为其进行了认真检查，发现其右下腹有明显压痛，最后确诊为老年慢性阑尾炎。

　　老年人因阑尾开口细小、管腔狭窄、肌层纤维化和脂肪浸润及蠕动缓慢等原因，使阑尾排空能力下降，易出现粪石、药物、蛔虫或异物梗阻，导致阑尾炎。一旦发病，因阑尾淋巴滤泡萎缩、防御能力下降，局部炎症容易扩散；又因阑尾动脉硬化、局部血运差，容易发生阑尾坏疽及穿孔。虽然老年阑尾炎较青年人更易造成不良后果，但由于老年人疼痛反应迟钝、腹肌萎缩等，所以往往症状隐匿，可表现为以下特点：

　　腹痛不典型，腹膜刺激征轻

　　据临床观察，有典型转移性右下腹痛症状的老人只占1/3。有些老年患者一发病就表现为满腹痛、左腹痛、腰痛、左腿或会痛，也有的老年人轻微疼痛未引起注意，因此极易误诊。右下腹固定压痛点对诊断阑尾炎有重要价值，但老年人右下腹压痛程度往往比中青年人轻，反跳痛的检出率也低。同时由于老年人腹肌退行性变、腹肌萎缩松弛、脂肪增厚等原因，腹肌紧张常不明显，甚至发生弥漫性腹膜炎时也不出现腹肌紧张体征。

　　胃肠道症状突出

　　半数老年患者发病时伴有恶心、呕吐。盆腔位阑尾或盆腔积脓者可引起里急后重。老年人腹膜炎易导致肠麻痹而出现腹胀，部分患者甚至以腹胀为主要症状而就诊。

　　全身反应不明显

　　老年患者的全身反应如体温、白细胞的变化不如中青年明显，有些患者甚至完全正常。因此，老年患者的体温和白细胞总数不能作为判断是否为阑尾炎的指标，而脉搏增快和中性粒细胞增多常与阑尾炎病变程度成正比。

　　穿孔率高，弥漫性腹膜炎多见

　　老年人阑尾因血运差，在患急性坏疽性阑尾炎时，穿孔率可高达70％。中青年患者穿孔多发生在病程晚期，穿孔后多发生局限性腹膜炎，而老年人常于病程早期便发生穿孔，穿孔后常表现为弥漫性腹膜炎。

　　大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后遗留下来的病变。如果急性阑尾炎发作时炎症较轻，症状可很快消失，但数周后阑尾的炎症可转为慢性。临床表现常有典型的急性阑尾炎发作病史，右下腹又经常疼痛，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作。还有的表现很像消化性溃疡，有胃肠道功能紊乱或大便习惯改变等症状。部分病人会有反复发作。慢性阑尾炎应用抗生素治疗很难在局部达到有效的药物浓度，所以抗炎治疗效果常不明显。因此，老年急性阑尾炎和经确诊的慢性阑尾炎，如果患者能耐受手术，应以手术治疗为首选。