糖尿病足合并气性坏疽误诊

      气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同;芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会手术后的伤口处。

　　患者，女，46岁。既往体健，因右足趾踩伤不愈3月余，右足背皮肤变黑、流脓伴发热6天于2004年11月6日入院。缘于2004年8月初右足大趾被牛踩伤，皮肤青紫，无出血及破溃，皮肤青紫呈进行性扩大，未行特殊处理。近1周原右足外伤处出现破溃流脓，并出现低热，体温波动在37.3℃～38.5℃，于当地卫生所静滴葡萄糖加抗生素及局部处理效果不佳。2004年11月6日晨出现意识模糊，呼吸急促，急来我院就诊，急查微量血糖:21.6mmol/L，尿酮体(++).急诊以“(1)糖尿病酮症酸中毒;(2)右足感染”收入院，入院查体:体温38.2℃，嗜睡，体形瘦，一般情况差，脱水征，心肺听诊及腹部触诊无特殊，右足肿胀，第一趾溃烂、变黑，可见肌腱外露，附有脓性分泌物，足背外侧可见一10cm×9cm范围黑紫，周围皮肤略红，皮温高，有少量淡黄色渗出，恶臭味，右下肢膝关节以下皮肤红肿严重，有张力水疱，周围皮肤紧绷、发亮。皮温较高、压痛明显，触之有皮下捻发音，右下肢因疼痛活动受限，感觉及血运障碍。血糖18.5mmol/L，BUN8.9mmol/L，CO 2 CP40mmol/L，WBC20.46/L，L89.8%，Hb97g/L，尿糖(++++)、酮体(+++)、隐血(+)，创面渗液涂片见G - 球菌和少量G + 球菌、G + 杆菌，培养为粪肠球菌，血培养阴性。入院诊断:(1)2型糖尿病(DM);(2)糖尿病酮症酸中毒;(3)右足感染伴气性坏疽伴毒血症。经小剂量短效人胰岛素持续应用、广谱抗生素静滴、补液、补钾等处理，患者意识清醒，持续高烧，血WBC升高，血糖、尿酮下降，遂转入骨科并行高位截肢手术，术后病人一般情况迅速改善，血、尿糖及体温正常。

　　讨论:糖尿病足(DF)早DM的严重并发症之一，在临床以干性和湿性坏疽常见，气性坏疽极其罕见，往往病情更急、症状更重。一方面，糖尿病患者由于微血管及周围神经病变极易感染，感染后难以愈合;另一方面，感染又加重糖尿病病情，使血糖难以控制。该患者误诊原因:(1)因本患者一直体形瘦，三多一少症状不明显;(2)伤后久治不愈，应高度怀疑DM，地方门诊对病情缺乏全面性，片面强调某些临床突出症状，静滴葡萄糖后诱发糖尿病酮症酸中毒而入院;(3)对糖尿病临床表现认识不足。本例还可总结以下几点经验教训:(1)糖尿病患者预防感染应受到重视，尤其要避免发生足部外伤，发生外伤感染后应积极控制，早期、足量、广谱、联合使用抗生素是保住患者肢体乃至生命的重要措施。本例由于早期在院外仅作局部处理而延误治疗;(2)尽可能消除局部坏死组织，一旦感染无法控制，应尽快截肢保住患者的生命;(3)由于感染多为混合性，不能等待病原体培养报告;(4)发现气性坏疽时，应高度怀疑产气夹膜杆菌，予以隔离，立即手术，术后伤口暴露，双氧水冲洗，有条件者可做高压氧仓治疗。