男性尿道上裂的诊断治疗

　　尿道上裂是一种少见的先天性发育异常。主要表现为尿道外口开H于背侧。尿道口远端成沟状，头呈扁平状，包皮悬垂在腹侧。可以勃起，但由于头弯向腹壁，大都不能，勃起后有疼痛。有的射精功能良好，有的由于膀胱颈部不能关闭，返流入膀胱。男性尿道上裂有下列各型：(1)头型：最为少见，短小，头扁平，尿道口位于冠状沟的背侧，无尿失禁，耻骨联合正常。(2)型：扁平短小，向上弯曲，尿道口位于背侧，耻骨可分离，但排尿机能大多控制良好。(3)耻骨型：尿道上壁全部缺如，咳嗽或用力时部分膀胱粘膜可从松弛的尿道口疝出，尿道口位于耻骨联合处，如漏斗，耻骨分离，有尿失禁。

　　尿道上裂的治疗，主要是整形和修复功能。头型和型，大多无尿失禁，整形手术较为简单，手术主要是将上裂尿道成形后和将新尿道移至海绵体腹侧。有尿失禁的耻骨型尿道上裂，手术困难，不但需要建成新尿道，还需延长过短的，纠正背屈和控制排尿功能。

　　尿道上裂整复术

　　【手术适应证】

　　先天性尿道上裂。

　　【术前准备】

　　清洁、阴囊皮肤。有尿路感染者，必须在控制感染后再行手术。

　　【麻醉及】

　　全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位。

　　【手术步骤】

　　有尿失禁的尿道上裂整复方法：

　　1、整复膀胱括约肌及后尿道：下腹正中切口，显露膀胱前壁及耻骨后问隙，将膀胱颈、后尿道前壁及侧壁充分游离出来，向下达到尿生殖膈。于膀胱前壁正中纵行切开，切口延长至后尿道。尿道全长上裂的病人，膀胱颈前壁缺乏括约肌将膀胱、膀胱颈及后尿道薄弱的前壁作V形切除(图20一1-5(1))，用2—0铬制肠线将切Iq纵行缝合，缩小前列腺部尿道及膀胱颈部，形成膀胱捂约肌(图20一1-5(2))。放置膀胱造口管，缝合膀胱切口。耻骨后间隙置橡皮引流管，缝合腹壁切口。

　　2、整复尿道括约肌及前尿道：在的背侧，沿尿道口及尿道沟两侧皮肤切开，向前直达头(图20一1～5(3))，左侧切口达海绵体自膜表面，右侧切口则干两个海绵体间分离，直达腹侧的皮下(图20一l一5(4))。将尿道瓣的右侧完全游离，而左侧仅作部分游离。切口两旁的皮瓣亦需在白膜表面作潜行分离。在切口近端向两侧剪开筋膜，以松解向上牵缩的海绵体。

　　在头中线靠近包皮处作一小的横切口(图20一1—5(4))，并切除少许头组织，将尿道瓣远端从此切口穿出，并用4一O肠线将其头皮肤创缘间断缝合，形成尿道外口。将尿道瓣右缘向内翻转，围绕尿管用4一O肠线与左侧创缘作连续缝合，形成新尿道(图20—1—5(5))，该尿道尚有宽阔的基底附着于左侧海绵俸上。

　　于尿道近端两旁用2—0铬制肠线深缝两针，将外括约肌缝合(图20一1-5(5))。将左侧海绵体向逆时针方向旋转，把尿道移至腹侧的皮下，用2—0铬制肠线将双侧海绵体的白膜作连续缝合(图20一1-5(6))。用丝线穿过皮肤及双侧海绵体白膜作u形缝合，将缝线两端于皮肤外结扎于小橡皮管上。用丝线间断缝合皮肤切口(图20一1-5(7))。拔除尿道内支架导尿管。用数层纱布稍加压包扎。

　　无尿失禁的尿道上裂整复方法：与上述第：二个手术步骤相同，不必整复外括约肌，亦需作膀胱造口。伴有膀胱外翻的完全性尿道上裂，需做骨盆截骨、缩小耻骨联合分离距离、修复膀胱后按上法整复尿道。3201

　　【术中注意事项】。

　　1.整复膀胱括约肌及后尿道时，应注意重建的后尿道不宜过粗过短，以免术后尿失禁纠正不彻底。

　　2.整复前尿道时，应注意皮肤不宜张力过大，以免出现伤口部分或全部裂开致使手术失败。

　　【术后处理】

　　1.使用抗生素预防感染。

　　2.12岁以上患者术后一周内给予适量镇静剂及雌激素，防止勃起。

　　3.术后第3～4天更换敷料。每次更换敷料时需清除尿道口的分泌物，并沿尿道由近侧向远侧轻轻挤压，以清除尿道内的分泌物。

　　4.术后7～8天拆除皮肤缝线。术后lO～12天拆除固定海绵体白膜的u型缝线。

　　5.如伤口愈合良好，可于术后9～12天夹闭膀胱造口管试行排尿。如创口感染愈合不良或部分裂开时则暂不排尿。经常清除尿道的分泌物，并作物理治疗，较小的瘘口常可自行愈合。如经3～4周的积极治疗，瘘孔仍不愈合，则拔除膀胱造口管，3～6月后再修补尿道瘘。

　　【术后并发症及防治】

　　1.尿道瘘及部皮肤裂开：主要原因是皮肤张力过大、切口感染及血肿形成。术中采用减张缝合或减张切口，创面彻底止血及术后应用抗生素，可降低这种并发症的发生率。

　　2.背曲矫正不全：背侧除悬韧带外，在未裂开的部尿道背侧尚有纤维索与耻骨联合相连接，术中需向后分离达根部或耻骨联合后方，切断悬韧带及彻底切除背侧纤维索，即能彻底矫正背曲。

　　3.尿失禁未能控制：多因重建的膀胱颈及后尿道过粗、过短、张力不足所致。术中整复膀胱颈及后尿道时应尽量延长后尿道，并注意后尿道不宜过粗过短。在v形切除膀胱颈和后尿道后，以F12～14号导尿管为支架，用2—0肠线缝合，重建的膀胱颈及后尿道粗细较为合适。

　　4.排尿困难：多因手术后尿道狭窄或尿道扭曲引起。膀胱颈部如缝合过紧，呈索带样压迫后尿道，使后尿道狭窄、变形，术后出现排尿困难。前尿道成形后，连同左侧海绵体向逆时针方向旋转至腹侧皮下后，缝合两侧海绵体时，如尿道受挤压，亦可出现排尿困难。