慢性细菌性前列腺炎药物治疗

　    一、概述

　　慢性细菌性前列腺炎多由革兰阴性细菌感染所致, 其中最主要的是埃希菌属. 多数研究者认为: 革兰阳性菌除了粪肠球菌以外很少导致慢性细菌前列腺炎. 但最新研究显示: 由于抗菌药物的大量应用, 尤其是滥用, 使尿菌生了变化, 耐药菌的感染增多, 有些慢性细菌性前列腺炎病原体以革兰阳性菌为主, 如表皮葡萄球菌, 金黄葡萄球菌. 葡萄球菌感染者疗效较低, 应引起重视.

　　长期以来人们认为前列腺炎治疗的难点是很多药物不能在前列腺组织及腺泡内达到有效治疗水平. 慢性细菌性前列腺炎对药物的通透性及进入腺体的多少与排入间质的程度, 药物为脂溶性或水溶性以及值高低有密切的关系. 此外慢性细菌性前列腺炎时, 前列腺的正常分泌功能发生了改变, 影响抗菌芗从血浆进入前列腺液前列腺内感染性结石的存在, 使内科治疗难以根除细菌. 但最近的微生物学研究提示, 绝大多数抗菌药物在常规方法给药时, 均能够透入慢性细菌性前列腺炎患者的前列腺组织内达到杀灭前列腺内病原体的浓度并能够有效治疗慢性细菌性前列腺炎. 研究者认为: 前列腺包膜的存在, 虽能阻挡血中大分子物质的通过, 但却不能阻止白细胞及许多小分子物质向血管外组织的渗透. 在炎症时, 由于前列腺血管壁受到损伤, 以至大量的红细胞、白细胞、蛋白质等血液大分子物质能够渗入到前列腺组织内. 基于不同的理论基础, 有的学者主张全身给药, 而有的提倡局部给药.

　　二、全身用药

　　口服、肌注或静脉给药, 药物经血液循环到达前列腺组织发挥抗菌作用. 目前有学者认为应根据药物敏感试验结果选用抗菌药物, 治疗后前列腺敏感微生物均可完全消失, 患者症状也随之消失或显著缓解. 根据药物敏感试验选择有效的抗菌药物是治愈慢性细菌性前列腺炎的关键, 与抗菌药物的种类、给药途径与方法有显著关系.

　　1 磺胺类抗菌药物的应用

　　复方新诺明一直被认为是疗效最好的治疗慢性细菌性前列腺炎的药物, 长期持续治疗 ( 4- 6 周) , 治愈率为 30%- 40%.Meares 应用 TMP- SMX 长期持续治疗( 4～16 周) 慢性细菌性前列腺炎患者, 治愈率亦达 30%- 40% , 明显超过短期治疗, 该药可在肾小管形成结晶, 对肾脏有损害作用, 少数患者可出现过敏反应.

　　2 抗生素的应用

　　随着新型抗生素, 如半合成青霉素和第三代头孢菌素的开发和应用, 抗生素在治疗细菌感染性疾病方面发挥着越来越重要的作用. 氨卞青霉素、羟氨卞等在前列腺组织内的含量和血清水平一样高, 明显高于前列腺液水平. 抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎选择最有效的抗生素. 红霉素具有较强的穿透力, 在前列腺液中浓度高于血液, 并有抗菌谱广的特点. 许志明用红霉素加利福平治疗慢性前列腺炎 30 例, 治愈率达 86.7%. 利福平是一种高效超广谱抗生素, 红霉素与利福平合用能够增强抗菌能力, 减少耐药菌株的产生. 刘本春等用阿奇霉素治疗慢性前列腺炎, 结果显示阿奇霉素对慢性细菌生前列腺炎的临床疗效显著高于普遍应用的复方磺胺甲噁唑. 该药对日益增多的性病性慢性前列腺炎患者尤为适宜. 第三代头孢菌素如菌必治等亦为临床上治疗慢性细菌性前列腺炎的常用药物, 疗效较佳, 氨基甙类抗生素阿米卡星和大环内脂类抗生素万古霉素对金黄色葡萄球菌引起的慢性细菌性前列腺炎疗效较好, 但广谱抗生素的长期应用可造成菌群失调, 导致其他疾病临床上应予注意.

　　3 喹诺酮类药物的应用

　　治疗慢性细菌性前列腺炎的喹诺酮类药物主要是第三代喹诺酮类, 包括诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等本类药物对尿路感染有奇效, 对耐青霉素的淋病、前列腺感染有较好的疗效. 左氧氟沙星( 可乐必妥) 是泌尿生殖科治疗慢性细菌性前列腺炎的常用药之一, 是新一代光学活性喹诺酮类抗菌素. 杨锦建等研究发现, 该药口服后在前列腺内浓度很高, 对慢性细菌性前列腺炎有良好的疗效. 治疗 60 例, 总有效率为 83.3%. 口服方便副作用小, 可作为治疗慢性细菌性前列腺炎的良药. NaberKG 等用环丙沙星进行治疗慢性细菌性前列腺炎的研究, 证明该药亦有较好的疗效. 加替沙星是一种新型氟喹诺酮类药物, 抗菌谱更广, 抗菌活性更强. NaberKG 等对其在前列腺组织内的药物浓度情况进行了研究, 该药在前列腺液和精囊液的浓度与血药浓度相近, 该药能够较好地透入前列腺液内和精囊内. 鉴于其广谱性和良好的透入性, 可以作为治疗慢性细菌性前列腺炎的良药.

　　4 硝基呋喃类药物的应用

　　近年来, 由于新型抗生素及新型喹诺酮类药物的开发和应用, 该类抗菌药应用较少. 呋喃坦喧可用于治疗慢性细菌性前列腺炎, 其抗菌谱广, 对大多数革兰阳性菌和阴性菌均有抗菌作用, 对前列腺炎急性病例效果尤好. Meares 认为, 不能用 TMP- SMX 治疗的慢性细菌性前列腺炎患者可用呋喃坦啶, 但停药后易复发. 经临床试验, 甲硝唑对慢性细菌性前列腺炎有一定疗效, 作用机理还不清楚.

　　三、局部给药

　　穿刺抗菌药物不必经血液循环而直接进入前列腺组织, 发挥治疗作用.

　　1 经会阴前列腺内注射给药

　　有学者认为前列腺内注射抗菌素疗法是使药物透过血——前列腺屏障的一种尝试. 注药后腺体内的药物浓度是血药浓度的数倍乃至数十倍. 舒丽涛等用菌必治经会阴前列腺内注射治疗慢性细菌性前列腺炎 228 例, 治愈 117 例, 有效 95 例, 总有效率 92.7%. 治疗效果比全身用药效果好. 有人用甲硝唑注射液经会阴前列腺内注射治疗经新诺明、氟哌酸等药物治疗无效的慢性前列腺炎 33 例 ( 前列腺 WBC>10 个 /HP, 总有效率达 87%. 甲硝唑抗菌谱广, 对多种厌氧菌有效, 对深部感染疗效良好. 甲硝唑对慢性细菌性前列腺炎的远期疗效还有待于随访观察) .

　　2 经皮耻骨上膀胱途径前列腺内注射给药

　　Yavascaoglu 通过临床实验研究( 应用阿米卡星作为注射液) 将耻骨上膀胱途径与经会阴途径在疗效和副作用等方面进行对比, 结果显示: 对需要前列腺内注射给药的病例, 经皮耻骨上膀胱途径进行前列腺内注射将是更有效、更舒适的疗法. 但是, 前列腺穿刺注射给药仍存在一些缺点: 如药物不能到达前列腺内部腺管和组织; 出血; 疼痛等.

　　3 前列腺灌注管加压灌注抗菌药物治疗

　　首先进行药物敏感试验, 选择有效药物经尿道插入前列腺灌注管, 注入有效抗菌药物, 利用一定的压力使膀胱内液发生返流, 抗菌药物即可进入前列腺管, 达到治疗慢性细菌性前列腺炎的目的. 刘昌荣等利用该疗法进行临床试验提示, 该疗法疗效满意, 具有损伤小, 无痛苦的优点.

　　四、前景与展望

　　慢性细菌性前列腺炎是由细菌感染导致的慢性疾病, 有些患者虽然经过系统、正规的抗菌治疗, 仍会出现迁延或复发. 有研究者认为在临床上有些患者尽管在治疗中选择了敏感药物, 但仍达不到理想的治疗效果. 除上述原因以外还可能是由于某些葡萄球菌在前列腺管内形成生物膜, 阻碍了抗生素对细菌的杀灭作用.

　　慢性细菌性前列腺炎是一种与免疫系统改变有关的慢性炎症性过程, 这种免疫改变具有继发性免疫缺陷的征象, 需要应用纠正免疫力和免疫调节的方法进行治疗. 这些发现, 有助于我们了解慢性细菌性前列腺炎的确切病因, 为临床医生从根本上治愈该疾病提供新的指导思想。