睾丸肿瘤治疗
http://zhuanti.qm120.com 2007-05-11 10:16:00
关键词：睾丸肿瘤
由于睾丸肿瘤的组织类型较多，有起源于生殖细胞的肿瘤，也有起源于非生殖细胞的肿瘤，还有转移性睾丸肿瘤，因此，肿瘤组织学特征和生物习性有很大差别，所以要想达到理想的治疗效果，需在治疗前认肿瘤的组织类型和临床分期。根据组织学特点和临床分期选择有针对性的治疗方案。
一、中医治疗
（一）瓣证分型治疗
1．气滞血瘀，湿热蕴毒型
证候：睾丸肿瘤，结节坚硬，皮肤粘连，皮色紫黯，舌质绛，苔黄厚、脉沉弦有力。
治法：化瘀利湿。
方药；血腑逐瘀汤合八散加减。生地、桃仁、丹参、川芎各12g，乳香、没药、血余炭、赤芍、白芍、牛膝各9g，半枝莲、龙葵各30g，黄柏、苍术各10g等。
2.肝肾阴虚，气血郁滞型
证候：睾丸坠胀，累及小腹，腰酸腿软乏力，面色失华，舌质黯，苔白或少苔，脉沉细。
治法：补益肝肾，理气散结。
方药：六味地黄丸合橘核丸加减。熟地、生地、山萸肉、女贞子、桑寄生、肉苁蓉各9g，橘核、荔枝各12g，茴香、莪术各6g，虎杖、夏枯草各15g。
3.肝郁痰凝型
证候：睾丸肿硬胀满，或见下肢浮肿，或睾丸肿甚至皮肤破溃、出血、腥臭，烦躁易怒，胁肋胸脘胀痛或窜痛，舌体胖，舌质黯红，苔厚腻，脉弦滑。
治法：理气疏肝，化痰散结。
方药：柴胡疏肝散合导痰汤加减。柴胡9g，白芍10g，当归15g，枳壳12g，制南星12g，浙贝母30g，郁金10g，橘核仁10g，夏枯草30g，鸡内金15g，瓦楞子30g，昆布30g，海藻30g，乌药10g，荔枝核10g。肝郁化火而见口渴苔黄者，加沙参30g，麦冬30g，生地15g，香附12g。
（二）专方验方
1.党参、三棱、莪术、荔枝核各15g，白术、茯苓、半夏、青皮、橘核各12g，陈皮10g，夏枯草30g，甘草3g。水煎服，每日1剂，适用于精原细胞瘤。
2.川楝子、橘核、荔枝核各12g，白花蛇舌草、半枝莲、半边莲各30g，忍冬藤、紫花地丁、蒲公英各15g，元胡10g，石打穿25g，连翘、海藻各9g。水煎服，每日1剂。
3.党参、白术、茯苓、天花粉、莪术、大青叶、淡竹叶各12g，半枝莲、皂角刺、白花蛇舌草各30g，露蜂房10g，甘草3g，蟑螂4-6个（焙干、碾细、冲服），1-3日1剂，煎汁约1000ml作茶饮。
4.蟾蜍，中等大小，除五脏洗净，清水煮烂，取汁饮用。1日2次，饭后半小时口服，并用其涂肿物处，1日2次。适用于睾丸胚胎癌。
5.9g，桂枝10g，白芍、杏仁、茯苓、白术各12g，石膏、防己、黄芪各24g，夏枯草30g，甘草3g，水煎服，每日1剂。适用于精原细胞瘤纵隔转移，咳嗽、气急、心悸。
6.生地、半枝莲、土茯苓、女贞子、菟丝子各30g，桑寄生、牛膝、枸杞子各10g，丹参、炒麦芽、谷芽各15g，赤芍9g，桃仁、红花各6g。
（三）中成药
1.加味西黄丸（胶囊） 药物组成主要为牛黄3g，麝香3g，乳香165g，没药165g，三七15g，生晒参15g，鸡内金30g，川贝母30g，紫河车30g等。全药共奏理气活瘀、软坚散结、益气养血之功效。对于睾丸肿瘤属于痰湿内阻和肝肾阴虚者较为适宜。
2.茴香橘核丸 药物组成主要为茴香（盐制）、橘核（盐制）、肉桂、荜芨、乌药、桃仁、昆布、海藻等。全药共奏温经止痛、疏肝散结之功效。对于睾丸癌表现为烦躁、胁肋疼痛、小腹疼痛、阴囊肿胀、睾丸肿大坚硬者较为适宜。本药为水丸，每次9g，口服，每日2次，空腹时温服或淡盐水送服。
（四）局部溃疡或溃烂的外治
1.板蓝根120g，金银花30g，连翘20g，黄柏30g。水煎，头煎内服，二煎冲洗局部，每日1剂。
2.生肌散 麝香3g，冰片4.5g，全蝎15g，生大黄15g，甘草24g，雄黄24g，大海马30g，黄柏30g，广丹30g，炮山甲30g，姜黄45g。上药共研细末，取适量撒于患处，每日1-2次。
3.皮癌净 主要药物为红砒3g，指甲1.5g，头发1.5g，大枣（去核）1枚，碱发白面30g。先将红砒研细，与指甲、头发同放于大枣内，用碱发白面包好放于木炭火中，煅烧炭样，研细为末，装瓶备用；或用麻油调成50%膏剂。外用，粉末可直接敷于肿瘤疮面上，或用膏剂涂于患处，每日或隔日一次。本药对放化疗无效者仍比较适宜。
二、手术治疗
（一）睾丸切除术
适用于任何类型的睾丸肿瘤，所强调的是应当采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。方法是：手术采用腹股沟斜形切口，达阴囊上方，分离精索，在腹股沟内环处先将精索、血管结扎切断，然后再切除睾丸及其肿瘤。其注意事项为：在手术时尽可能先结扎精索血管及输精管；应尽可能地高位切除精索；术中防止挤压肿瘤以免促使扩散。单纯睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，需配合施行腹膜后淋巴结清除术，以达到根治的目的。现应用最广的是用腹正中切口（从剑突至耻骨联合）。其优点是：能充分暴露腹膜后间隙，使手术在直视下进行操作，肾蒂和大血管周围均能完善地暴露和彻底清除。其范围包括同侧下2/3肾筋膜内所有的淋巴结、脂肪和结缔组织。Roy等指出：左、右两侧睾丸引流范围有一定区别，且右侧向左侧的交通支较多，故清扫的范围亦应不同，清扫范围右侧大于左侧。右侧：应由肾蒂平面以上2cm平面起，沿下腔静脉到腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪、结缔组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结及腹主动脉前的淋巴结，再由腹主动脉分叉处向右、向下切除骼淋巴结，与内环精索结扎处会合，将其残端一并切除。左侧：沿腹主动脉自肾蒂上2cm向下解剖直至腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪，结蒂组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，再由腹主动脉分叉处向左、向下沿骼血管解剖，切除髂淋巴结达左侧内环处，将精索结扎残端一并切除。有学者认为上述清扫方法尚不能彻底，仍有25%的淋巴结残留在大血管后面，因而采用扩大的双侧腹膜后淋巴结清扫术。其方法与前述方法基本相同，由两侧输尿管内侧开始，结扎两侧腰动、静脉，使 腹主动脉和下腔静脉完全游离，可提起腹主动脉和下腔静脉，将腹膜后区域内的淋巴结、脂肪组织全部清除，以达到完全清除的目的。睾丸肿瘤腹膜后转移主要位于肠系膜动脉根部水平以下的肾周围到大血管分叉水平之间的范围内，对该区域作彻底清除是提高手术疗效的关键。至于大血管后方是否需要清除，意见尚不一致。
（二）腹膜后淋巴结清除术
由于非精原生殖细胞瘤如胚胎瘤、畸胎瘤对放射线不敏感，故在行睾丸切除术后，应做腹膜后淋巴结清除术，在Ⅰ、Ⅱ期的病例可以得到治愈的机会。有关手术方法很多，不同方法各有利弊，目前大多数学者主张采用从剑突到耻骨联合正中切口的腹膜后淋巴结清除术。切除范围包括上界到双侧肾蒂上2cm及肾蒂，腹主动脉和下腔静脉周围至髂血管交叉和同侧髂血管上1/3部分，两侧到双侧输尿管和精索，和同侧肾周围筋膜内所有的淋巴结、脂肪及结蒂组织。
关于腹腔后淋巴结清除术的时机及操作一般认为：①手术时间，在睾丸切除术的同时或两周后进行。②清除淋巴结应按解剖顺序，争取做整块切除。③在腹膜后大血管旁剥离淋巴结应谨慎轻巧，以免损伤大血管，并且不应过度牵拉肾蒂血管。④术后若需要化疗，应在两周之后进行。
（三）肺内孤立转移灶的切除
对于有肺部转移灶的患者，经过观察一定时间及化学治疗抑制肺部病灶，无新病灶出现时，可考虑手术切除，以争取治愈。
三、放射治疗
精原细胞瘤对放射线高度敏感，根治性睾丸切除后应采用放射治疗。目前学者们主张把放疗作为睾丸肿瘤必不可少的手段之一。
1.术前照射 适用于胚胎瘤、恶性畸胎瘤，而多是在睾丸肿瘤或腹部转移灶巨大，估计手术困难时采用。一般照射量以10Gy左右为宜。
2.术后照射 适用于早期病例，睾丸切除术后作淋巴引流区照射；或局部肿瘤处于较晚期，腹部未触及包块，但经淋巴管造影证实或估计有转移者；或腹膜后淋巴结清除术后，病理检查为阳性或未能清除彻底者；或晚期肿瘤已有腹腔内转移，行姑息性切除术后加以补充放疗。方法是：目前多采用"五野照射治疗"，即耻骨上、脐部、腰椎、上腹部、胸部下方。照射剂量如下：①精原细胞瘤：预防照射为25～30Gy，治疗量为30～35Gy/3～4周；②胚胎性癌和恶性畸胎瘤：照射剂量为40～50Gy/4～5周。
目前对纵隔和锁骨上区域的预防性照射有不同看法。但是阴囊一般不作照射。文献报道，精原细胞瘤，经睾丸切除加放疗，5年生存率为I期81.1%，II期为41.6%，III期为20%。
四、化学治疗
（一）适应证
不宜手术或不愿用手术的II、III期病人；局部肿瘤限于睾丸内，但腹膜后淋巴结清除后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗。
（二）禁忌证
心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；有感染以及发热等严重并发症者；年老体衰或呈恶液质者；有严重骨髓抑制者。
目前化学治疗发展较快，使用药物的治疗方案也较多。现列举常用治疗方案以供参考。
（三）单药化疗
单药化疗对睾丸肿瘤仍有一定的疗效。
1.顺铂（DDP） 每日20-50mg，分3-6次给药；或每次150mg，3周后重复，1疗程300mg，可反复应用。主要副作用是胃肠道反应（恶心、呕吐）和肾毒性，应用时要积极应用镇吐药物，并进行水化。
2.博莱霉素（BLM） 每次30mg，静脉注射，每周1次，连用12周。总量为300-600mg.主要副反应为发热肺纤维化和皮肤色素沉着等.
3苯丙氯酸氮芥(溶肉瘤素) 一般每次25-50mg，每周1次，口服或静脉注射，总量为180-200mg。主要反应为消化道反应和骨髓抑制。
（四）联合化疗
睾丸肿瘤的全身联合化疗是比较有效的治疗方法，完全缓解率和长期生存率较高，目前较多采用。中国医学科学院肿瘤医院常用化疗方案：
1.PEB（PVB）方案
DDP 100mg/m2 ,静脉滴注，第1天（配合水化利尿等）；
VP-16 100mg/m 2,静脉滴注，第3、4、5、6、7天；
PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。
3周重复，共3-4个周期。
2.CEB方案
CBP 300mg/m2 ,静滴，第1天；
VP-16 100mg/m 2,静滴，第3、4、5、6、7天；
PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。
4周重复，共3-4个周期。
3.首次治疗失败后的解救方案
IFO 1.2mg/m2 ,静脉滴注，第1～5天；
ACTD 250μg/m2 ,静脉滴注，第1～5天；
ADM 30～40mg/m2 ,静脉冲入,第1天。
21～28天为1周期，其2～3个周期。
大剂量DDP治疗需配合水化及止呕治疗，应在有经验的医护人员指导下实验。
治疗非精原细胞瘤的方案亦可以用于常规药物治疗失败的精原细胞瘤患者。
近几年来，以DDP为主的联合化疗治疗播散性睾丸生殖细胞癌，90%的完全缓解者能无癌长期生存。
五、介入放射治疗
睾丸肿瘤易于发生淋巴道和血道的转移。介入放射学动脉区域灌注化疗和淋巴管灌注化疗对改善预后尤其是中晚期患者有重要作用。
发生区域淋巴结转移者见选择双侧髂内动脉灌注化疗和淋巴管灌注化疗，技术参见膀胱癌。
药物选择根据病理性质而定，参见化疗内容。
六、免疫治疗
恶性肿瘤发生的原因有机体免疫力降低的因素，而手术治疗、化疗以及放疗等疗法对机体免疫系统又的一定程度的抑制，所以，在恶性睾丸瘤的综合治疗措施之中，免疫治疗仍可以作为一种辅助疗法发挥一定的作用。
1.干扰素（IFN） 干扰素是一类细胞受到病毒感染后释放出来的免疫物质，是药物蛋白质。其物理、化学和生物学性质由于来自不同种属而有差异。现有来自于白细胞α-IFN（165个氨基酸）；来源于纤维母细胞的β-IFN(166个氨基酸)及免疫性的γ-IFN（146个氨基酸）。
方法：肌内注射或瘤灶局部注射。①肌内注射：一般每次3×106IU，1～3日1次，剂量可逐渐增加至108IU，总剂量视疗效和副作用而定。②瘤体内注射：一般每次3×106IU，每日或隔日一次，注射于肿瘤内及其周围。
干扰素的副作用有发热、体重下降、皮疹和注射部位疼痛，长期大量应用可引起脱发，但停药后可以恢复，可引起轻度骨髓抑制。
2.白细胞介素-2（1L-2） 1L-2是一种由133个氨基酸组成、分子量为15 000的糖蛋白。是活化的T淋巴细胞产生的活性介质。在细胞免疫中，1L-2起主要的作用。1L-2通过细胞毒T淋巴细胞（CTL）的诱导与增强、自然杀伤细胞（NK）细胞的活性增强、IFNγ作用的增强、辅助T细胞的增殖以及LAK细胞的诱导与增殖、中介免疫系统等，显示抗肿瘤作用。
方法：①肌内注射：每次106U～108U，每日或隔日一次，15次为一疗程。②瘤体内注射：剂量根据肿块大小而定。③胸腹腔注射：抽尽胸水后，每次注入106U～108U。④肝动脉导管注射：每次酌情可用至108U。
1L-2随其剂量的增加而副作用加重。较轻的出现发热、寒战、无力、关节疼痛及食欲下降、恶心腹胀等，一般停药后或对症治疗即可缓解。较重的副作用是向心性水肿和低血压，虽然停药后大部分可以缓解，但极少数病人会有生命危险，应引起重视。
3.云芝多糖K（PS-K） 每次1g，1次服下，每日3次。可连续服用或视病情变化而定。可预防术后复发和增强化疗药物的抗肿瘤作用。尚未见明显不良反应。
七、中西医综合治疗
（一）手术与中医药配合
手术前给予中药（汤剂、中成药、中药针剂等），可以提高患者对手术的耐受性及手术成功率。用药原则是在辨证治疗的基础上调理脏腑功能和气血，如祛湿清热、健脾滋肾、祛瘀通淋等法。手术后配合中药主要采用补气养血，健脾和胃，以促进机体功能尽快恢复，保护重要脏器的功能。常用方为四君子汤、参苓白术散、八珍汤、十全大补汤等，黄芪针、生脉针等可以根据情况选用。
（二）放疗与中医药配合
采用清热解毒、养阴益气或滋阴润燥，辅以健脾和胃之法，可减轻放射线对机体的毒害作用。常用方如沙麦门冬汤、玉女煎、五味消毒饮等。
（三）化疗与中医药配合
为减轻化疗的毒副反应，运用中药益气养血、健脾和胃、滋阴补肾已取得了很大的成功。表现在化疗的胃肠反应减轻，甚至不出现；骨髓抑制的程度亦可大减轻，而且增加了恢复的速度。常用中药如黄芪、党参、太子参、当归、鸡血藤、仙灵脾、枸杞子、女贞子等。
睾丸肿瘤通过手术治疗、化疗等方法，其无瘤生存时间比较长，要进一步提高疗效，可以在手术后或化疗期间应用中药或中成药（包括中药针剂）中的抗肿瘤药，有些中药抗癌药可以与放、化疗同时应用，例如吗特灵注射液等，既具有抗癌作用又不损伤人体正气。
一、中医治疗
（一）瓣证分型治疗
1．气滞血瘀，湿热蕴毒型
证候：睾丸肿瘤，结节坚硬，皮肤粘连，皮色紫黯，舌质绛，苔黄厚、脉沉弦有力。
治法：化瘀利湿。
方药；血腑逐瘀汤合八散加减。生地、桃仁、丹参、川芎各12g，乳香、没药、血余炭、赤芍、白芍、牛膝各9g，半枝莲、龙葵各30g，黄柏、苍术各10g等。
2.肝肾阴虚，气血郁滞型
证候：睾丸坠胀，累及小腹，腰酸腿软乏力，面色失华，舌质黯，苔白或少苔，脉沉细。
治法：补益肝肾，理气散结。
方药：六味地黄丸合橘核丸加减。熟地、生地、山萸肉、女贞子、桑寄生、肉苁蓉各9g，橘核、荔枝各12g，茴香、莪术各6g，虎杖、夏枯草各15g。
3.肝郁痰凝型
证候：睾丸肿硬胀满，或见下肢浮肿，或睾丸肿甚至皮肤破溃、出血、腥臭，烦躁易怒，胁肋胸脘胀痛或窜痛，舌体胖，舌质黯红，苔厚腻，脉弦滑。
治法：理气疏肝，化痰散结。
方药：柴胡疏肝散合导痰汤加减。柴胡9g，白芍10g，当归15g，枳壳12g，制南星12g，浙贝母30g，郁金10g，橘核仁10g，夏枯草30g，鸡内金15g，瓦楞子30g，昆布30g，海藻30g，乌药10g，荔枝核10g。肝郁化火而见口渴苔黄者，加沙参30g，麦冬30g，生地15g，香附12g。
（二）专方验方
1.党参、三棱、莪术、荔枝核各15g，白术、茯苓、半夏、青皮、橘核各12g，陈皮10g，夏枯草30g，甘草3g。水煎服，每日1剂，适用于精原细胞瘤。
2.川楝子、橘核、荔枝核各12g，白花蛇舌草、半枝莲、半边莲各30g，忍冬藤、紫花地丁、蒲公英各15g，元胡10g，石打穿25g，连翘、海藻各9g。水煎服，每日1剂。
3.党参、白术、茯苓、天花粉、莪术、大青叶、淡竹叶各12g，半枝莲、皂角刺、白花蛇舌草各30g，露蜂房10g，甘草3g，蟑螂4-6个（焙干、碾细、冲服），1-3日1剂，煎汁约1000ml作茶饮。
4.蟾蜍，中等大小，除五脏洗净，清水煮烂，取汁饮用。1日2次，饭后半小时口服，并用其涂肿物处，1日2次。适用于睾丸胚胎癌。
5.9g，桂枝10g，白芍、杏仁、茯苓、白术各12g，石膏、防己、黄芪各24g，夏枯草30g，甘草3g，水煎服，每日1剂。适用于精原细胞瘤纵隔转移，咳嗽、气急、心悸。
6.生地、半枝莲、土茯苓、女贞子、菟丝子各30g，桑寄生、牛膝、枸杞子各10g，丹参、炒麦芽、谷芽各15g，赤芍9g，桃仁、红花各6g。
（三）中成药
1.加味西黄丸（胶囊） 药物组成主要为牛黄3g，麝香3g，乳香165g，没药165g，三七15g，生晒参15g，鸡内金30g，川贝母30g，紫河车30g等。全药共奏理气活瘀、软坚散结、益气养血之功效。对于睾丸肿瘤属于痰湿内阻和肝肾阴虚者较为适宜。
2.茴香橘核丸 药物组成主要为茴香（盐制）、橘核（盐制）、肉桂、荜芨、乌药、桃仁、昆布、海藻等。全药共奏温经止痛、疏肝散结之功效。对于睾丸癌表现为烦躁、胁肋疼痛、小腹疼痛、阴囊肿胀、睾丸肿大坚硬者较为适宜。本药为水丸，每次9g，口服，每日2次，空腹时温服或淡盐水送服。
（四）局部溃疡或溃烂的外治
1.板蓝根120g，金银花30g，连翘20g，黄柏30g。水煎，头煎内服，二煎冲洗局部，每日1剂。
2.生肌散 麝香3g，冰片4.5g，全蝎15g，生大黄15g，甘草24g，雄黄24g，大海马30g，黄柏30g，广丹30g，炮山甲30g，姜黄45g。上药共研细末，取适量撒于患处，每日1-2次。
3.皮癌净 主要药物为红砒3g，指甲1.5g，头发1.5g，大枣（去核）1枚，碱发白面30g。先将红砒研细，与指甲、头发同放于大枣内，用碱发白面包好放于木炭火中，煅烧炭样，研细为末，装瓶备用；或用麻油调成50%膏剂。外用，粉末可直接敷于肿瘤疮面上，或用膏剂涂于患处，每日或隔日一次。本药对放化疗无效者仍比较适宜。
二、手术治疗
（一）睾丸切除术
适用于任何类型的睾丸肿瘤，所强调的是应当采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。方法是：手术采用腹股沟斜形切口，达阴囊上方，分离精索，在腹股沟内环处先将精索、血管结扎切断，然后再切除睾丸及其肿瘤。其注意事项为：在手术时尽可能先结扎精索血管及输精管；应尽可能地高位切除精索；术中防止挤压肿瘤以免促使扩散。单纯睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，需配合施行腹膜后淋巴结清除术，以达到根治的目的。现应用最广的是用腹正中切口（从剑突至耻骨联合）。其优点是：能充分暴露腹膜后间隙，使手术在直视下进行操作，肾蒂和大血管周围均能完善地暴露和彻底清除。其范围包括同侧下2/3肾筋膜内所有的淋巴结、脂肪和结缔组织。Roy等指出：左、右两侧睾丸引流范围有一定区别，且右侧向左侧的交通支较多，故清扫的范围亦应不同，清扫范围右侧大于左侧。右侧：应由肾蒂平面以上2cm平面起，沿下腔静脉到腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪、结缔组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结及腹主动脉前的淋巴结，再由腹主动脉分叉处向右、向下切除骼淋巴结，与内环精索结扎处会合，将其残端一并切除。左侧：沿腹主动脉自肾蒂上2cm向下解剖直至腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪，结蒂组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，再由腹主动脉分叉处向左、向下沿骼血管解剖，切除髂淋巴结达左侧内环处，将精索结扎残端一并切除。有学者认为上述清扫方法尚不能彻底，仍有25%的淋巴结残留在大血管后面，因而采用扩大的双侧腹膜后淋巴结清扫术。其方法与前述方法基本相同，由两侧输尿管内侧开始，结扎两侧腰动、静脉，使 腹主动脉和下腔静脉完全游离，可提起腹主动脉和下腔静脉，将腹膜后区域内的淋巴结、脂肪组织全部清除，以达到完全清除的目的。睾丸肿瘤腹膜后转移主要位于肠系膜动脉根部水平以下的肾周围到大血管分叉水平之间的范围内，对该区域作彻底清除是提高手术疗效的关键。至于大血管后方是否需要清除，意见尚不一致。
（二）腹膜后淋巴结清除术
由于非精原生殖细胞瘤如胚胎瘤、畸胎瘤对放射线不敏感，故在行睾丸切除术后，应做腹膜后淋巴结清除术，在Ⅰ、Ⅱ期的病例可以得到治愈的机会。有关手术方法很多，不同方法各有利弊，目前大多数学者主张采用从剑突到耻骨联合正中切口的腹膜后淋巴结清除术。切除范围包括上界到双侧肾蒂上2cm及肾蒂，腹主动脉和下腔静脉周围至髂血管交叉和同侧髂血管上1/3部分，两侧到双侧输尿管和精索，和同侧肾周围筋膜内所有的淋巴结、脂肪及结蒂组织。
关于腹腔后淋巴结清除术的时机及操作一般认为：①手术时间，在睾丸切除术的同时或两周后进行。②清除淋巴结应按解剖顺序，争取做整块切除。③在腹膜后大血管旁剥离淋巴结应谨慎轻巧，以免损伤大血管，并且不应过度牵拉肾蒂血管。④术后若需要化疗，应在两周之后进行。
（三）肺内孤立转移灶的切除
对于有肺部转移灶的患者，经过观察一定时间及化学治疗抑制肺部病灶，无新病灶出现时，可考虑手术切除，以争取治愈。
三、放射治疗
精原细胞瘤对放射线高度敏感，根治性睾丸切除后应采用放射治疗。目前学者们主张把放疗作为睾丸肿瘤必不可少的手段之一。
1.术前照射 适用于胚胎瘤、恶性畸胎瘤，而多是在睾丸肿瘤或腹部转移灶巨大，估计手术困难时采用。一般照射量以10Gy左右为宜。
2.术后照射 适用于早期病例，睾丸切除术后作淋巴引流区照射；或局部肿瘤处于较晚期，腹部未触及包块，但经淋巴管造影证实或估计有转移者；或腹膜后淋巴结清除术后，病理检查为阳性或未能清除彻底者；或晚期肿瘤已有腹腔内转移，行姑息性切除术后加以补充放疗。方法是：目前多采用"五野照射治疗"，即耻骨上、脐部、腰椎、上腹部、胸部下方。照射剂量如下：①精原细胞瘤：预防照射为25～30Gy，治疗量为30～35Gy/3～4周；②胚胎性癌和恶性畸胎瘤：照射剂量为40～50Gy/4～5周。
目前对纵隔和锁骨上区域的预防性照射有不同看法。但是阴囊一般不作照射。文献报道，精原细胞瘤，经睾丸切除加放疗，5年生存率为I期81.1%，II期为41.6%，III期为20%。
四、化学治疗
（一）适应证
不宜手术或不愿用手术的II、III期病人；局部肿瘤限于睾丸内，但腹膜后淋巴结清除后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗。
（二）禁忌证
心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；有感染以及发热等严重并发症者；年老体衰或呈恶液质者；有严重骨髓抑制者。
目前化学治疗发展较快，使用药物的治疗方案也较多。现列举常用治疗方案以供参考。
（三）单药化疗
单药化疗对睾丸肿瘤仍有一定的疗效。
1.顺铂（DDP） 每日20-50mg，分3-6次给药；或每次150mg，3周后重复，1疗程300mg，可反复应用。主要副作用是胃肠道反应（恶心、呕吐）和肾毒性，应用时要积极应用镇吐药物，并进行水化。
2.博莱霉素（BLM） 每次30mg，静脉注射，每周1次，连用12周。总量为300-600mg.主要副反应为发热肺纤维化和皮肤色素沉着等.
3苯丙氯酸氮芥(溶肉瘤素) 一般每次25-50mg，每周1次，口服或静脉注射，总量为180-200mg。主要反应为消化道反应和骨髓抑制。
（四）联合化疗
睾丸肿瘤的全身联合化疗是比较有效的治疗方法，完全缓解率和长期生存率较高，目前较多采用。中国医学科学院肿瘤医院常用化疗方案：
1.PEB（PVB）方案
DDP 100mg/m2 ,静脉滴注，第1天（配合水化利尿等）；
VP-16 100mg/m 2,静脉滴注，第3、4、5、6、7天；
PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。
3周重复，共3-4个周期。
2.CEB方案
CBP 300mg/m2 ,静滴，第1天；
VP-16 100mg/m 2,静滴，第3、4、5、6、7天；
PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。
4周重复，共3-4个周期。
3.首次治疗失败后的解救方案
IFO 1.2mg/m2 ,静脉滴注，第1～5天；
ACTD 250μg/m2 ,静脉滴注，第1～5天；
ADM 30～40mg/m2 ,静脉冲入,第1天。
21～28天为1周期，其2～3个周期。
大剂量DDP治疗需配合水化及止呕治疗，应在有经验的医护人员指导下实验。
治疗非精原细胞瘤的方案亦可以用于常规药物治疗失败的精原细胞瘤患者。
近几年来，以DDP为主的联合化疗治疗播散性睾丸生殖细胞癌，90%的完全缓解者能无癌长期生存。
五、介入放射治疗
睾丸肿瘤易于发生淋巴道和血道的转移。介入放射学动脉区域灌注化疗和淋巴管灌注化疗对改善预后尤其是中晚期患者有重要作用。
发生区域淋巴结转移者见选择双侧髂内动脉灌注化疗和淋巴管灌注化疗，技术参见膀胱癌。
药物选择根据病理性质而定，参见化疗内容。
六、免疫治疗
恶性肿瘤发生的原因有机体免疫力降低的因素，而手术治疗、化疗以及放疗等疗法对机体免疫系统又的一定程度的抑制，所以，在恶性睾丸瘤的综合治疗措施之中，免疫治疗仍可以作为一种辅助疗法发挥一定的作用。
1.干扰素（IFN） 干扰素是一类细胞受到病毒感染后释放出来的免疫物质，是药物蛋白质。其物理、化学和生物学性质由于来自不同种属而有差异。现有来自于白细胞α-IFN（165个氨基酸）；来源于纤维母细胞的β-IFN(166个氨基酸)及免疫性的γ-IFN（146个氨基酸）。
方法：肌内注射或瘤灶局部注射。①肌内注射：一般每次3×106IU，1～3日1次，剂量可逐渐增加至108IU，总剂量视疗效和副作用而定。②瘤体内注射：一般每次3×106IU，每日或隔日一次，注射于肿瘤内及其周围。
干扰素的副作用有发热、体重下降、皮疹和注射部位疼痛，长期大量应用可引起脱发，但停药后可以恢复，可引起轻度骨髓抑制。
2.白细胞介素-2（1L-2） 1L-2是一种由133个氨基酸组成、分子量为15 000的糖蛋白。是活化的T淋巴细胞产生的活性介质。在细胞免疫中，1L-2起主要的作用。1L-2通过细胞毒T淋巴细胞（CTL）的诱导与增强、自然杀伤细胞（NK）细胞的活性增强、IFNγ作用的增强、辅助T细胞的增殖以及LAK细胞的诱导与增殖、中介免疫系统等，显示抗肿瘤作用。
方法：①肌内注射：每次106U～108U，每日或隔日一次，15次为一疗程。②瘤体内注射：剂量根据肿块大小而定。③胸腹腔注射：抽尽胸水后，每次注入106U～108U。④肝动脉导管注射：每次酌情可用至108U。
1L-2随其剂量的增加而副作用加重。较轻的出现发热、寒战、无力、关节疼痛及食欲下降、恶心腹胀等，一般停药后或对症治疗即可缓解。较重的副作用是向心性水肿和低血压，虽然停药后大部分可以缓解，但极少数病人会有生命危险，应引起重视。
3.云芝多糖K（PS-K） 每次1g，1次服下，每日3次。可连续服用或视病情变化而定。可预防术后复发和增强化疗药物的抗肿瘤作用。尚未见明显不良反应。
七、中西医综合治疗
（一）手术与中医药配合
手术前给予中药（汤剂、中成药、中药针剂等），可以提高患者对手术的耐受性及手术成功率。用药原则是在辨证治疗的基础上调理脏腑功能和气血，如祛湿清热、健脾滋肾、祛瘀通淋等法。手术后配合中药主要采用补气养血，健脾和胃，以促进机体功能尽快恢复，保护重要脏器的功能。常用方为四君子汤、参苓白术散、八珍汤、十全大补汤等，黄芪针、生脉针等可以根据情况选用。
（二）放疗与中医药配合
采用清热解毒、养阴益气或滋阴润燥，辅以健脾和胃之法，可减轻放射线对机体的毒害作用。常用方如沙麦门冬汤、玉女煎、五味消毒饮等。
（三）化疗与中医药配合
为减轻化疗的毒副反应，运用中药益气养血、健脾和胃、滋阴补肾已取得了很大的成功。表现在化疗的胃肠反应减轻，甚至不出现；骨髓抑制的程度亦可大减轻，而且增加了恢复的速度。常用中药如黄芪、党参、太子参、当归、鸡血藤、仙灵脾、枸杞子、女贞子等。
睾丸肿瘤通过手术治疗、化疗等方法，其无瘤生存时间比较长，要进一步提高疗效，可以在手术后或化疗期间应用中药或中成药（包括中药针剂）中的抗肿瘤药，有些中药抗癌药可以与放、化疗同时应用，例如吗特灵注射液等，既具有抗癌作用又不损伤人体正气。
（本文来源：网络）