腰椎间盘突出症手术疗效预测因素
http://zhuanti.qm120.com 2008-09-26 15:36:40
摘 要：目的：分析影响腰椎间盘突症(LDH)手术疗效的因素，找出LDH的手术适应证。方法：问卷调查手术治疗的LDH患者108例，完成随访者63例，平均随访时间1年，疗效优良者50例，差者13例。将患者详细的术前临床及影像学资料进行统计学分析和处理，与随访结果比较；并以多变量判别分析时各变量的赋值为基础制订评分表。结果：疗效优良组与疗效差组患者之间，其症状、体征及影像学检查结果在统计学上有显著性差异；应用评分表对本组患者的术前临床资料进行综合评分，以20分为临界值可使88.9%的患者得到正确分类。结论：通过详细的临床和影像学资料及评分表术前就能对LDH患者的手术疗效作出较准确的判断，减少手术失败率。
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是常见病,但术后疗效不佳或手术失败率仍较高。研究表明：部分LDH患者经严格的非手术治疗也能获得较满意的效果。因此术前严格选择手术适应证非常重要。本研究拟通过问卷调查已手术的病例，对这些患者的术前临床资料进行统计学分析及多变量判别分析，并与随诊结果进行比较，筛选出有预测LDH手术疗效价值的一些因素，以提高手术治疗LDH的成功率。
1 临床资料
1.1 一般资料
我们对1995年10月至1997年12月我科收治的符合本研究设计条件〔年龄在65岁以下；既往无腰部手术史及腰部外伤史；无明显其它合并症；腰椎间盘髓核摘除术限于有限化的Love′s法及椎板间孔扩大术，椎间小关节切除不超过1／3；术后早期（出院前）有明显的症状缓解；无手术并发症及其它误诊误治等医源性因素〕的LDH患者108例以问卷（表1）进行随访，完成随访者63例，占本组病例总数的58.3％，其中男性37例（58.7％），女性26例（41.3％）；年龄最大61岁，最小19岁，平均41.9±9.8岁。随诊时间6个月～18个月，平均12个月。
表1 腰椎间盘突出症术后随访问卷
1、关于手术结果您认为：
①非常满意；②尚满意；③不大满意；④很不满意。
2、目前您在日常生活中需要别人帮助吗？
①不需要；②偶尔需要；③经常需要；④无别人帮助几乎无法自理生活。
3、您的腰还疼痛吗？
①没有疼痛；②偶尔有轻度疼痛；③经常有轻度疼痛但不需服药；④经常或持续性中度以上疼痛需服止痛药。
4、您的腿还疼痛、麻木吗？
①没有疼痛、麻木；②偶尔有轻微症状但不影响活动；③经常有轻度疼痛或/和麻木，或者行走多后有明显疼痛或/和麻木；④经常有明显的疼痛或/和麻木。
5、您目前的行走情况：
①能正常行走；②行走500米以上出现疼痛、麻木；③行走100米～500米出现疼痛、麻木，需休息；④不活动或行走不足100米。
6、您现在工作吗？
①恢复原工作且全天工作；②现为较轻的工作但能全天工作；③只部分时间工作；④不能工作
7、腰部手术后对您从坐位站起来是否有影响？
①没有影响；②比未患病时缓慢；③得扶东西才能站起来；④无别人搀扶无法站起来。
8、手术前后腰腿痛等症状的变化情况？
①术后症状完全消失；②术后症状明显减轻；③术后症状减轻有限；④术后症状未减轻或有加重。
9、手术后在家休息时间？
①1个月以内；②1～3个月；③3～6个月；④6个月以上。
10、您认为做此手术是否值得？
①完全值得，应该做；②做了比不做好；③做的必要性不大；④不该做此手术。
注：表中①、②、③、④小项分别赋予3、2、1、0分1.2 术前临床资料及影像学表现
63例患者均有中度到重度下肢疼痛；中度到重度腰痛者47例，轻度腰部持续性疼痛者8例，其余8例无腰痛或偶有轻度腰痛；发病到住院的时间为4d～3年；术前行走不足500m即出现下肢疼痛者54例，术前行走大于500m者9例；32例腰部叩压痛阳性并有下肢放射性疼痛，23例阳性但无下肢放射痛，8例阴性；下肢麻木或痛觉减退区与突出节段所压迫之神经根支配区域完全相符者43例，部分相符者13例，不符者7例；膝、踝反射对称或无减弱者18例，不对称减弱者33例，反射消失者12例；足、踝部肌力无减弱者12例，其余51例有不同程度的肌力减弱（4级30例、3级16例、3级以下5例）；直腿抬高试验(SLR)≤30°阳性者20例，30°～50°阳性者26例，50°～70°阳性者15例，阴性2例。
CT和MRI检查我们测量了椎间盘髓核突出的高度、突出角和椎管的前后径及其中点处的椎管横径（图1、2），并计算横径与前后径之比值。本组病例髓核突出高度4～14mm（平均8.8±2.2mm）、椎间盘突出角61°～130°（平均98.8°±16.6°），椎管横径与前后径之比为0.682～1.205（平均0.927±0.144）。椎间盘突出节段：L3/4 1例，L4/5 28例，L5/S1 34例。
椎间盘突出角的测量
在CT或MRI的横断面扫描图像上，找到脱出髓核的两边与椎体后缘的交点A、B，通过A、B作直线EF，找到脱出髓核垂直于EF的最高点C并通过C作EF的垂线CD；连接A、C及B、C，线段CD即椎间盘髓核突出高度，∠ACB即椎间盘突出角。
椎管横径与前后径比值的测量
首先找到椎体或椎间盘后缘的中点M及椎管后缘最高点N，连接MN，找出MN的中点P，通过P作直线与两侧椎板内侧相交于X、Y，测量线段MN(前后径)及XY(横径)，并计算XY与MN的比值
1.3 随诊结果
随诊问卷得分8分～30分，平均23.0±6.1分。结果判断：优：得分24分以上者40例（63.5%)；良：得分18～23分者10例（15.9%）；差：得分不足18分者13例（20.6%)。
2 分析方法
2.1 首先对患者的术前资料应用SAS（6.12）统计软件进行统计学分析（t检验或χ2检验），结果：优良组患者较差组患者年龄偏小(P＜0.05)、病程短(P＝0.001)、腰腿痛的程度较重(P＝0.001)、步行时出现腿痛较多且步行距离短(P＝0.001)、感觉障碍区与突出节段所压迫之神经根支配区完全相符者(P＜0.01)及反射不对称减弱或消失者(P＜0.05)多，影像学上椎间盘脱出的程度较重且突出角度小(P＜0.05)、椎管无明显狭窄(P＜0.01)；而肌力（P=0.224)、SLR(P=0.172)及腰部叩压痛(P=0.156)两组间则无显著性差异。然后进行变量判别分析，当以患者的病史与症状为变量时，正确判别率为80.95%；当以患者的体征为变量时，正确率为69.84%；单纯以影像学检查指标为变量时，正确判别率为77.78%。最后以所有术前临床资料为变量进行多变量判别分析，结果见表2。随诊结果与判别结果的符合率为93.65%。从表2中可以看出，根据临床资料即可对LDH患者的手术治疗结果作出较为正确的判断。
表2 多变量判别结果与随诊结果的对照
判别结果 随诊结果 合计
优良组 差组
优良组 47（94.00％） 1（7.69%） 48
差组 3（6.00％） 12（92.31%） 15
合计 50（100％） 13（100％） 63
2.2 为便于今后的临床应用，我们以进行多变量判别分析时各临床指标的赋值为基础，对患者的术前临床指标进行了量化（表3），并对本组患者的术前临床资料进行了综合评分，结果优良组50例患者中45例得分≥20分,而差组13例患者仅2例得分≥20分。以20分为临界值可以使本组88.89％的患者得到正确的分类（即预测），与多变量判别分析结果一致。
[Page]表3 术前临床资料综合评分表
项目 评分
病程：
A：＞6个月
B：＞3个月
C：＞2周
D：≤2周
0
1
2
3
症状：
腰痛：
A：正常，无腰痛
B：偶尔有轻度疼痛
C：经常有轻度疼痛或偶尔加重
D：经常、持续中度疼痛
E：经常、持续重度疼痛
0
1
2
3
4
腿痛：
A：正常，无腿痛
B：偶尔有轻度腿痛
C：经常有轻度腿痛或偶尔加重
D：经常、持续中度腿痛
E：经常、持续重度腿痛
0
1
2
3
4
步行距离：
A：行走正常
B：行走＞500米时疼痛
C：行走500米～100米疼痛
D：行走＜100米即疼痛
0
1
2
3
体征
腰部叩压痛：
A：阴性
B：阳性无放射
C：阳性有放射
0
1
2
感觉障碍：
A：与突出节段不符
B：与突出节段部分相符
C：与突出节段完全相符
0
1
2
肌力：
A：正常、无减弱
B：4级
C：3级
D：3级以下
0
1
2
3
SLR：
A：阴性
B：70°～50°阳性
C：50°～30°阳性
D：≤30°阳性
0
1
2
3
反射：
A：对称、无减弱
B：不对称减弱
C：消失
0
1
2
CT／MRI测量：
椎间盘突出角：
A：≥130°
B：＞110°
C：＞90°
D：≤90°
0
1
2
3
髓核突出高度：
A：≤6mm
B：＞6mm
C：＞9mm
D：＞12mm
0
1
2
3
椎管横径与纵径之比：
A：≤0.80
B：＞0.800
C：＞1.000
D：＞1.200
0
1
2
3
3 讨论 腰椎间盘突出症手术治疗仍是重要手段。随着新的影像学技术的广泛应用,对LDH的定性与定位诊断有很大的提高，避免了一些导致疗效不佳或失败的因素。但LDH的治疗仍存在许多问题。导致手术疗效不佳或失败除技术原因外，绝大部分为手术适应证选择不当。因此，许多学者就术前如何掌握恰当的适应证，提高LDH的治疗效果，进行了很多有益的研究，总结出了一些对手术治疗效果有预测价值的临床指标。
3.1 症状和体征
症状和体征是患者对疾病的主观与客观反应，这是其能够成为预测治疗效果的基础。在很多预测治疗效果的研究［3～6］中，症状与体征均占其总的预测指标的很大比重。Hasenbring［4］指出仅仅依靠症状和体征对手术疗效预测的准确性可达80％以上。在Herron［3］、Spengler［5］、Junge等［6］的评分系统或评分表中，症状与体征的评分均占总分的50％以上。综合各家报道，具有下列指标者术后疗效较好：感觉与运动功能障碍；SLR 45°以下阳性；交叉直腿抬高试验(cSLR)60°以下阳性；双下肢腱反射不对称；放射至足部的根性疼痛；病程较短（少于6个月）、丧失劳动能力的时间在4个月以内；腰部的活动明显受限尤其是屈伸活动。而预示术后疗效不佳的因素则有：年龄在50岁以上、腰腿痛数年以上、丧失劳动能力4个月以上、无明显神经损伤的体征以及未经充分的保守治疗［6～9］。本研究结果显示：年龄较小、腰腿痛的程度重、短距离步行即出现肢体疼痛、下肢感觉障碍明显，且感觉障碍区域与突出节段压迫之神经根所支配区域一致、膝踝反射不对称减弱或消失者术后疗效较好。
3.2 影像学检查
影像学检查结果对下腰痛及坐骨神经痛（包括LDH）的疗效有无预测价值，有的学者持否定观点［9］，但更多的研究结果却反映其具有预测价值，即椎间盘突出程度越重，手术治疗的效果越好。Knop-Jergas等［10］的研究发现，中央型椎间盘突出、基底宽的间盘突出以及多节段的间盘突出手术治疗后效果很差。Carragee［9］进行了较细致的研究，发现在MRI图像的横断面上椎间盘脱出的高度越大、脱出椎间盘的面积与椎管面积的比值越大、残存的椎管面积越小、突出间盘中部的横径越小以及椎管在其前后径中点处的横径越大，手术治疗的效果越好，其中椎间盘突出的高度及残存的椎管面积是预测手术疗效最可靠的指标。但是其部分指标(椎管和突出间盘的面积)的测量离开了CT或MRI机器是很难进行的。本研究采用在CT及MRI横断面图像上测量椎间盘髓核突出高度、椎间盘突出角以及椎管的横径和前后径的方法则较为简单和实用，可操作性及可重复性强。结果显示，椎间盘髓核突出高度越大、椎间盘突出角越小、椎管的横径与前后径之比值越大，手术治疗的效果也越好。单独采用这几项指标对本组患者进行多变量判别分析，能使77.8％的患者准确分类。由此可以看出我们的测量方法不仅简单、易于操作，且其对LDH患者手术后疗效的预测效果好。
3.3 评分系统的临床意义
本研究制订的评分系统综合了LDH患者术前资料的各个方面，能较为准确地判断LDH患者的术后疗效。对本组患者的应用，优良组90％的患者得分在20分以上，而差组84.6%的患者得分不足20分；评分≥20分的47例患者中45例术后疗效优良,而评分＜20分的16例患者中仅5例术后疗效优良。如以20分为临界值对本组患者的术后疗效进行判断，正确率达88.9％。此结果与Junge等［6］的结果基本一致，但预测的正确率较高。原因可能有以下几个方面：(1)本研究的病例数较少，直接进入预测因素分析的患者仅有63例，因此对百分比的计算影响较大；(2)随访成功率偏低，仅58％。Nachman（1987年）指出在临床调查研究中，随诊的成功率应在80％以上；(3)Junge未将疗效为良的患者纳入预测因素的分析中。(4)Junge等对影像学征像仅分为膨出与突出/脱出两类，而我们对影像学检查图像的测量则更精确、更能反映病变的程度。
总之，在对LDH患者进行手术治疗前必须对患者的详细临床资料作综合评估，严格掌握手术治疗的适应证，才能提高疗效。应用本研究制订的评分表能较为准确地判断哪些患者（评分≥20分）对手术治疗的反应较好，哪些患者（评分＜20分）则很可能疗效不佳。本评分表简单、易于掌握，便于在临床工作中应用，即使是评分表中的影像学检查部分，因CT及MRI已较为普及，图像资料不难获得，故本表具有一定的推广价值。