隐匿性腕舟状骨骨折

　　腕舟状骨骨折在腕骨骨折中最常见，占全部腕骨骨折的82%。但临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%，笔者将这类骨折称为隐匿性腕舟状骨骨折(Occult carpal Scaphoid Fractures，OCSF)，我院近10年共收治腕舟状骨骨折34例，其中8例为OCSF，占23.5%，为此结合相关文献，着重就其临床特点及早期诊断处理等问题进行探讨。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组8例中，男7例，女1例，年龄19～31岁，平均23岁。左侧2例，右侧6例。就诊时间：伤后1h～7d，平均2d。致伤原因：骑车摔伤6例，坠落伤1例，军训伤1例。

　　1.2　临床表现　6例有腕部鼻烟盒肿胀、压痛，2例仅有鼻烟盒局限性压痛。舟状骨移动试验(Scaphoid shift Test,SST)初诊检查阳性6例，阴性2例。检查方法：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟状骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性;如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。

　　1.3　X线确诊时间与舟状骨移动试验情况参见附表。

附表　OCSF 8例X线检查确诊时间与舟状骨移动试验间关系

检查时间
 X线所见
 舟状骨移动试验*
 
正常
 骨折
 阳性率(%)
 阳性
 阴性
 阳性率(%)
 
初　诊
 8
 0
 0
 6
 2
 75
 
2～3周
 5
 3
 37.5
 7
 1
 87.5
 
4～6周
 0
 8
 100
 3
 2
 60
 

　　?*若前次X线已明确骨折时，不再行此项检查。1.4　治疗及结果　前臂石膏固定5例，3例未行任何固定，直到2～3周复查X线片见骨折线后才行石膏固定。共中2例骨折延迟接连，更用切开复位内固定加植骨术。8例骨折均愈合。

　　2　讨论

　　2.1　OCSF的临床特点

　　2.1.1　临床表现　腕舟状骨骨折表现为鼻烟盒肿胀、局部压痛，腕关节活动受限，但OCSF临床表现常不典型，其突出的体征为鼻烟盒局限性压痛。舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方法，有学者应用此法检查36例患者，阳性率达94.4%。对OCSF，尽管骨折多呈稳定型，但舟状骨移动试验对OCSF诊断意义明显大于X线。本组初诊时阳性率为75%。但4～6周以后，由于骨折间纤维连接，其阳性率逐渐降低。

　　2.1.2　X线平片的诊断意义　常规腕关节正侧位片、舟状骨位片可以清晰显示关节间隙，腕骨夹角以及其他腕骨结构，对诊断腕舟状骨结节骨折，尺桡骨远端骨折及其他腕骨骨折脱位很有意义。但常因投照技术、、角度等因素使舟状骨骨折漏诊。同时还有一部分稳定型骨折，因骨折端嵌插，其平片常呈高密度影，未见低密度骨折线而漏诊。本组3例复习初次X线平片为高密度影，当时未行固定，致骨折线明显后才确诊。有学者认为，伤后2～3周，随着骨折断端骨质坏死及血肿的吸收，骨折处间距加大，可以提高X线平片的诊断率[5]。但亦有学者研究则认为伤后2～3周与初次的X线表现常无变化[3]。本组2～3周X线确诊率为37.5%，4～6周为100%。

　　2.2　OCSF的早期处理和诊断

　　2.2.1　早期处理　对有明确的受伤机制，鼻烟盒局部肿胀、压痛，舟状骨移动试验阳性者，即使X线平片阴性，应高度怀疑OCSF，必须行石膏固定制动。若2～3周后复查局部仍压痛，舟状骨移动试验阳性者，即使X线平片再次阴性，也应固定至伤后6周[3，6]。其不仅有利于减少骨折漏诊率，同时有利于软组织伤和骨折的修复。本组有5例直至伤后4～6周复查X线才见到骨折线。

　　2.2.2　早期诊断　腕舟状骨骨折的漏诊，造成治疗延误，易发生骨不连等并发症，影响腕关节的功能。因此近来不少学者建议，一旦怀疑OCSF，除行制动处理外，可选择CT、MRI等灵敏度高的检查方法，以利于早期诊断和治疗。