复杂性踝部骨折64例分析

　　复杂性踝部骨折是指单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折，属关节内骨折，需要精确的解剖复位和坚强的内固定。如治疗不当，极易引起损伤性关节炎和迟发性踝关节不稳。解放军第73311部队医院自1999年3月～2006年12月采用踝部骨折螺纹钉内固定治疗64例，经随访收到良好治疗效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况 本组64例中男50例，女14例;年龄25～47岁，平均37岁;右侧48例，左例16例;闭合性骨折44例，开放性骨折20例。

　　1.2 手术方法 手术方法有：(1)手术在连续硬膜外麻醉下，常规使用止血带，压力为65 kPa(500 mm Hg)，若开放性骨折则先用生理盐水、双氧水、洗必泰溶液反复冲洗伤口，清创完毕后，手法纠正踝关节半脱位，常规清创。(2)内踝骨折，在胫骨远端经其前侧缘作一纵行切口约6 cm，分开皮瓣切至深筋膜，显露小腿横韧带及小腿十字韧带，显露胫骨下端及踝关节腔，见胫骨下端前缘骨折，用一螺钉自内踝尖端向上钻入胫骨固定断端，注意关节面平整光滑。(3)外踝及腓骨下段骨折选择外踝骨折用2枚斯氏针固定。腓骨下段骨折用1枚6～8孔窄加压钢板固定。合并胫腓联合分离的，加用1枚长松质骨螺钉于钢板远端孔中向胫骨固定，并背屈踝关节拧紧螺钉。(4)三踝骨折、后踝骨折的复位固定应在内外踝骨折的切口显露，将后踝骨折块复位，用1～2枚螺钉自后向前固定，手术后注意韧带的修复及局部软组织处理，以利于术后关节稳定和功能恢复。

　　1.3 术后处理 28例术后仍考虑踝关节骨折端固定仍不够稳定，采用踝部屈曲90 °石膏托外固定，石膏固定4～6周。

　　2 结果

　　2.1 随访结果 本组病例均获随访，随访时间为3～16个月，平均8个月，骨折临床愈合时间8～16周，平均12周，皮肤愈合情况：62例甲级愈合，2例乙级愈合。

　　2.2 综合疗效评定标准及结果 优：骨折愈合良好，踝关节功能无受限，骨与关节无疼痛，步态自如，58例。良：骨折愈合无明显异常，踝关节屈伸基本正常，走路尚好，踝关节有轻度酸痛不适，6例。差：骨折延迟愈合或不愈合，骨折处酸痛，皮肤愈合差，踝关节屈伸受限、跛行，无。

　　3 讨论

　　复杂性踝部骨折伴脱位属关节内骨折，由于多处骨折涉及关节面，为功能恢复，应力求多处骨折均达到解剖复位，如治疗不当，易发生创伤性关节炎。

　　手术时骨折端固定先后顺序很重要，首先固定腓骨骨折，恢复其长度，然后才能处理胫腓联合分离，使之完全对位，自腓骨后外侧进钉，向前倾30 °，穿入胫骨，穿透三层皮质骨，最后固定内踝骨折，同时活动关节，要求经内固定后，踝部结构能适应距骨活动最细微要求，否则术后将引起关节疼痛。

　　术后4周拆除石膏托外固定，加强踝部功能锻炼，使骨折处能在活动中受到距骨体有限度的碰撞，使骨折愈合能符合关节活动的生理力学要求。