骨折的诊断鉴别

　　前言

　　儿童肱骨外髁骨折占肱骨远端骨折的16.9%，其发生率仅次于肱骨髁上骨折.属于Salter—Harris 1V型骨骺损伤，往往因为延误诊治而导致骨不连、肘关节严重畸形及功能障碍。

　　[诊断标准]

　　1. 肱骨外髁骨折多系间接暴力所致，一般认为，跌倒时，手部先着地。

　　2. 骨折部疼痛、肿胀、压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。

　　3. X线检查可明确骨折类型及移位情况。

　　[分类分型]

　　I型：骨折无移位或仅有轻度分离;

　　Ⅱ型：骨折块有轻度侧方移位及小于450角的翻转;

　　Ⅲ型：骨折块有明显移位及翻转，但仍在肱桡关节内;

　　Ⅳ型：骨折块有明显移位及翻转，且完全脱出肱桡关节;

　　V型：骨折合并肘关节脱位且可发生翻转移位。

　　[治疗标准]

　　1. 手法复位 肱骨外髁骨折属关节内骨折，因骨折线跨越了骺板，准确的解剖对位及固定以减少生长障碍的可能性是非常重要的。近1O多年来，由于对骨折(尤其为翻转移位骨折)的病理力学机制、复位固定途径、步骤的理论、实验及临床研究的深入，涌现出了多种复位成功率高、疗效好、并发症少的整复固定方法。

　　1.1 以伸肌总腱的牵拉为主的整复手法 臂丛麻醉或不麻醉下.使患肘处于半屈12O。～135。位左右，仔细触摸骨折块的关节面及外上髁于骺端，辨清移位方向和翻转程度，然后背伸腕关节，旋后、外展前臂，推送骨折块至肘后外方，并顺势矫正横轴旋转，接着在旋前内收前臂，强力屈腕下，向前、下推送骨折块或用力向下牵引屈肘，即可复位。该手法的作用机制主要在于：(1)在背伸腕关节、旋后外展前臂使伸肌总腱完全松驰，可轻易推送骨折块至肘后方较大间隙以利于复位。(前移翻转变成后移翻转);(2)强力屈腕、旋前内收前臂，使伸肌总腱紧张，牵拉肘后方骨折块，并利用肱桡间隙加大配以推挤或牵引屈肘的方法，使骨折

　　块回位。

　　1.2 以推挤按压等主动作用为主的整复手法 此类手法操作步骤较为多样，但整复要点均在于：根据骨折发生的机制.在摸清骨折片的移位翻转程度后，按照骨折的原始移位规律，逆损伤机制分别择用推挤、按压、捏转、牵引、摇晃、伸屈等不同手法进行复位。有三点挤压法：(1)以外翻骨折面(鹰嘴外侧缘lcm处)为第一点。在内翻、伸屈肘关节1 6O。～130。时，作向前、向内挤压。(2)以肘前外侧滑车端为第二点，在伸屈肘关节130。～90。时作向内向后挤压;(3)以肘前外侧骨折体部为第三点.在摇晃伸屈肘关节90 ～60。下，作向肘关节内后挤压，完成复位。

　　2. 外固定方法 肱骨外髁骨折即使是无移位骨折也是不稳定的，并且在固定中仍可再移位，所以合适的固定直接决定着该骨折的治疗效果。前臂旋后位屈肘60。～9O。固定。此种固定的优越性在于：(1)旋后位时，松弛前臂伸肌群及肘后肌。(2)肱骨远端在解剖生理上有前倾角4O。左右，在伸肘时有自发向前的趋势，而在屈肘60。～9O。时，桡骨小头正位于肱骨小头前方，阻挡并稳定肱骨小头。(3)伸肘位时滑车端前方软组织薄弱有自发向前旋转的趋势，而在屈肘位时.尺骨之喙突正位于滑车之前上方，可形成稳定之天然屏障。(4)屈肘6O。～9O。旋后前臂时，肱三头肌紧张之张力防止骨折块向后移位，且桡侧副韧带处于正常稳定状态起着防止骨折块再度发生移位的稳定作用，此外屈肘位固定操作简单方便，护理容易，更有利于功能恢复。

　　3. 针拔复位法及其固定 对手法复位不成功者，可采用此种半侵入的经皮撬拨复位法，在x光透视或不透视下无菌操作，摸准外髁骨折翻转的滑车端，伸直并内翻肘关节，用克氏针经皮肤插入推顶滑车端进入肘外侧间隙内，同时拇食两指用力将外髁端向上翻转、向内推挤.协助撬回骨折片、遂可成功复位。此类做法主要是利用经皮克氏针撬拔的杠杆作用，由于克氏针撬拔力臂较长.故可以用较少的力整复手法所不能或不易整复的骨折。复位成功后，可用一般外固定方法，若对位仍不稳定者可用经皮穿针固定法;术者可在助手固定骨折块的基础上，从骨折的外下方斜向内上方经皮肤打^一枚或二枚克氏针(可交叉可平行)固定.针尾弯成钩留于皮外。

　　4. 手术切开复位内固定 要使肱骨外髁这种关节内骨折且又是累及骨骺的骨折，最佳地恢复骨关节形态功能，减少骨关节的生长及活动障碍，其最适宜的处理应该是手术切开使其完全解剖复位，然后稳定的内固定。切开内固定主要有：克氏针固定、松质螺纹钉固定，及粗丝线缝合固定等。手术切开复位内固定在直视下操作，有着解剖复位及坚强固定的良好作用，一般在手法或针拔复位不佳时应用，但应注意，手术中应尽量少剥离骨折块附着的软组织，以免引起外髁部缺血性坏死和骨骺过早闭合。