直肠脱垂的临床研究现状

　　直肠脱垂可分为隐匿性脱垂（内脱垂）、粘膜脱垂和完全性脱垂。隐匿性脱垂不涉及肛管，常是完全性脱垂的早期表现。粘膜脱垂

仅累及粘膜，而肌肉层位置正常。完全性脱垂是一种涉及肛管的直肠套叠。

　　1. 病因

　　目前有两种可接受的理论。第一种认为直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动疝，于1912年首先由moschcowitz提出。第二

种认为直畅脱垂是直肠上段和直乙交界部大肠的环状套叠，1968年由broden和snellman提出。两种理论的共同基础是，多数直肠脱垂病人

在手术和造影检查时都发现较深的直肠团通或直肠膀就陷凹，小肠坠入其中并压迫直肠引起脱垂。直历脱垂常始于轻度内套叠，经一定

时间发展成为完全性脱垂。直肠脱垂典型的解剖特征应包括：
   
　　①直肠自身套叠；
   
　　②深陷凹或深douglas凹；
   
　　③直肠与骶骨岬不固定；
   
　　④直扬和乙状结肠冗长；
   
　　⑤盆底和括约肌薄弱；
   
　　⑥可能存在甲直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。

　　2. 临床表现

　　直肠脱垂常风于3岁以下儿童和60岁以上，儿童发病与性别无关，但中女性较常风，约占80%～90%。糖尿病、脊髓脊膜膨

出、脊柱裂、脊髓操作、马尾综合征、椎间盘疾病、脊髓或脑肿瘤和多发性硬化在直肠脱垂病人中较常风，成为影响治疗方法的重要因

素。直肠脱垂可以是独立病病，也可与其他盆底异常合并存在。一些病人合并有产伤或既往有直肠肛管手术史，子宫切除是女性引发盆

底薄弱的危险因素。解剖异常可包括直肠膨出、阴道后疝、膀胱膨出、子宫和阴道脱垂。大便失禁发生率约为28%～88%，少数与产伤有

关。15%～65%的直肠脱垂病人可合并便秘，但脱垂纠正后便秘常无改善。直肠膨出和阴道后疝也可因直肠前壁和直肠环受压引起便

秘。临床表现还取决于脱垂类型和程度。完全性外脱垂的病人经常诉说排便时直肠或“痔”脱出、便失禁、粪便或粘掖污染内裤。内脱

垂常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障碍最为常见。

　　因长期粘膜液刺激、粪便污染和反复清洗，会阴皮肤常存在湿疹的瘙痒。长期脱垂和失禁可使松弛，但括约肌收缩有力并

不能排队脱垂。直肠指诊偶可触及脱垂肠段，特别是站立位或在便盆上用力排便后触摸。触摸直肠前壁还可确定直肠膨出和阴道后疝。

多数病人需进行钡灌肠或结肠镜检查以排除可能存在的结肠疾病。便秘如采用饮食和药物治疗无效时，应行钡剂灌肠和排粪造影，以确

定有无盆底出口梗阻。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，以获得更整的盆底内脏动态影像资料。大便失禁

的口才应测直肠压力。

　　3. 病理生理

　　早期直肠前壁内脱垂可引起局部粘膜缺血损伤和孤立性溃疡，诱发排便困感、便秘、排便时紧迫感和排便不净。随着排便困难加重

和完全性脱垂的发生，进一步操作括约肌，引起大便失禁、粘液分泌、直肠出血和瘙痒。部分病人为解除便秘反复使用泻药和灌

肠。因慢性扩张和括约肌拉长，直肠脱垂也可继发大便失禁。试图排空反复用力可操作经盆壁两侧阿耳科克管（alcock管）走行并在肛提

肌下盆底的下降，神经可被拉向阿耳科克管远端，引起牵拉操作和传导减慢。

　　4. 手术治疗

　　已有百余种手术方法，常用的也有数十种，应采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望

程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。治疗目的：
   
　　①切除或折叠冗长的结肠；
   
　　②将直肠固定在骶骨岬上；
   
　　③改善大便失禁或便秘。

　　分经腹和经会两种途径。前者可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭和瘘、腹腔内感染和肠粘连等危

险。老年病人还可增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。后者具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允

许复杂腹部手术的老年人，或拒绝全身麻醉和腹部大手术的病人。部分可取得与腹部手术相同的效果，但也可出现切口感染和裂开的危

险，且不如经腹部手术改善便失禁明显。无论施行何种手术，只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常才能取得较好结果。

　　4.1 经腹部修补

　　4.1.1 乙状结肠切除：从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到宣肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状

结肠并完成直肠结肠吻合．使直肠附着在骶骨前。行直肠固定时应民慎防骶前静脉破裂出血。

　　4.1.2 frykman术：1955年美国明尼苏达大学frykman首先报道。方法是将直肠游离，在s2～3水平将拉直的直肠侧鞘缝合固定到骶骨

上，并将肛提肌折叠缝合。如切除冗长的乙状结肠，可显著降低术后便秘发生率。frykman认为该术纠正了所有导致直肠脱垂或与其有关

的解剖异常，并可同时修复伴随的盆底疾病。少数病人术后出现持续便失禁，可考虑行括约肌成形或parks术。jacobs报告，不附加括约现

成形术时，术后便秘发生率为7％。如用腹腔镜完成手术，术后恢复更块。对无乙状结局冗长的病人，可行单纯直肠固定术，但术盾便秘

较常见。

　　4.1.3 直畅缝合固定：打开腹膜返折，游离直肠后间隙，在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后，直肠与骶骨可永久附

着。手术随便易行并避兔了肠切除吻合，也可采用腹腔镜完成，术后恢复较快．并发症与其他手术相同，一些病人在术后出现严置的便

秘．梗阻和粘连发生率与切除手术相同。

　　4.1.4 ripstein术：将直畅游离至尾骨尖并上提，将宽5cm一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补

片与骶骨之间留下2指宽空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。为避免严重的便秘，也可将补片仅固定在直肠侧后方。

　　4.1.5 ivalon sponge术：首先由well报道，方法类似于ripstein术。替代网状补片的ivalon海绵用聚乙烯露制作。游离直肠并上提，将剪裁

成矩形的ivalon海绵环绕在直肠侧后方并与骶骨缝合固定。术后随访便秘发生率达48％，mann认为可能与分离直肠侧鞠损伤了部分置肠乙

状结肠神经有关。

　　4.2 经会手术

　　4.2.1 theirsch环扎术：thetrsch最初用银线进行环扎，近年已被其他非吸收缝线和网取代。病人取截石位，在局麻或区域阻滞麻醉

下手术。右前和左后方作皮肤切口，在坐骨直肠窝侧方外括约肌平面用大弯钳分离，从一个切口到达另一个切口。以肛管可通过一

指收紧线并打结。该术仅将外脱垂变为内脱垂，术后可出现严宣便秘甚至梗阻，感染可经肛管或会阴皮肤穿出，失败率高达80％，常仅

限于老年人或生命较短病人应用。

　　4.2.2 deiorme术：1900年delorme报道此术，到70年代末得到广泛使用。delorme认为，缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化，可控制直

扬脱垂。方法是用双叶窥镜显露肛管直肠，将脱垂直肠拉出肛外。齿线上1-1.5cm环形切开直扬粘膜．沿粘膳下向上分离，直至粘膜无法

进一步拉出，常可分离出10-15cm的粘膜。从分离项到肛管粘膜切缘，在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合，其闻各加1针，共达8针。当

缀线收紧时，直肠被折叠。切除过多的粘膜，远近端粘膜作间断缝合。该术式改善失禁作用较好，46％-75％的失禁和脱垂获得改善，无

形成便秘的危险，适用于直肠外脱垂成低位内脱垂。对严重心血管疾病、便失整和一般状况较差的病人可考虑行此术。

　　4.2.3 a1tmeier术：mikulicz于1889年首先报道此术，但直到1971年altmeier报道他的结果前并未得到推广，因此在美国该手术被称作

altmeier手术，适用于全层外脱垂。将脱垂的宣肠尽力下拉，距齿线1.5cm环形切断脱垂直肠的外层。分离直肠和乙状结肠系膜，仔 细结

扎以防血管回缩盆底并出血。通常可切除长达15-30cm肠管。缝合修复摄肛肌。用2-0可吸收线间断缝合完成吻合。该术的优点是不露剖

腹，术后便秘发生率低。缺点是有吻合口瘘和狭窄的危险．因减少了直肠容积、损伤了原已病变的括约肌，失禁可加重。与经腹部直肠

固定术相比，术后排便功能恢复并不理想。对无法接受经腹手术的全层外脱垂，可采用本法，如同时修复直肠膨出、团道后癌和行肛撮

肌成形，附加的分离使并发症发生率由6％增加至25％，与delorme术并发症相近(6％～25％)，但低于经腹部修复手术(2％～44％)。

　　4.2.4 直肠脑膜折叠术：jacobs认为该术适用于直肠脱垂伴直肠膨出者。方法是区城麻醉下以双叶窥镜显露直肠肛管，可行三或四个象

限的折叠．从前壁开始，修补直肠膨出。用腰穿针在粘膜射稀释肾上腺素溶液，在分离的顶端缝一长的标志线。切除一椭圆形粘

膜，尽可能向上，但不能超过直乙状结肠交界处。用可吸收单丝线行直肠肌肉壁垂直折叠缝合，缀合粘膜覆盖折叠肌肉。他们报告的5例

外脱垂和1例内脱垂均恢复较好，但随访时间较短。

　　4.2.5 gant术：通常用于粘膜脱垂的病人。方法是对脱垂的粘膜用橡皮带结扎，使脱垂的粘膜短缩。手术刺激组织炎症反应，导致宜肠

壁增厚和瘢痕增生，特别适于直扬全层脱垂术后又发生粘髓脱垂的病人。可在区域麻醉下进行，并发症低，经少数病人应用，尚未见复

发者。

　　5 手术疗效的评价

　　手术效果以下列标难评价：
   
　　①复发率高低；
   
　　②是否改警了大便失禁或便秘；
   
　　③并发症发生率；
   
　　④是否可同时处理其他疾病。

　　根据这些标准，一些作者也改变了已施行多年的手术方法。如frykman曾认为，直肠脱垂均应首先采用经会阴修补。但因复发率较

高，近年也转为尽可能采用经腹部修补。美国克利夫兰医院多年来一直推荐ripstein手术，其复发率几乎为零，但长期随访发现该术式有

着难以接受的便秘发生率，近年也转为应用其他术式。现在多数人主张施行乙状结肠切除、直肠游离和吻合术式，但也有人推荐筒单的

直肠固定术。腹腔镜使手术方法简便和创伤减少，虽然术后可出现便秘或梗阻，但多数病人症状得到明显改善．creighton大学研究发现，

无便秘史病人直肠固定后便秘很少发生，应避免对有便秘的病人行单纯直肠固定术，尤其是ripstein等手术。