淋病的治疗方法

（一）治疗原则     1、 早期诊断，早期治疗；排除合并其它性病。 &nsp;   2、 遵循及时、足量、规则的用药原则，并根据不同的病情，本地区淋球菌耐流行情况，患者的反应，选用不同的治疗方法方案。     3、 对性伴、检查或同时治疗。     4、 治疗后进行随访和复查，以保证治愈，消灭传染源。     5、 对新生儿给予预防性滴眼（1%银液或红霉素、四环素），防止新生儿淋菌性结膜炎，或者提倡对孕妇产前进行性病检查。 （二）一般治疗     注意适当休息，避免过劳。避免进食刺激性食物和烈性饮料。注意隔离，未治愈前禁止，不与家人床同浴；污染衣物要煮沸消毒；浴具分开使用；可能污染物品如坐厕可用2%消佳净消毒。保持外阴清洁，可用1：5000的高锰酸钾溶液、0.1 %新洁尔灭清洗外阴。 （三）治疗方案     淋病淋病治疗的案选择受多种因素的影响，而且随着时间的推移，耐药菌株感染比率增加和新药不断开发，同时期、不同地区治疗方案也在不断变化。声称对淋球菌有效，可用于淋病治疗的药物种类繁多，各家报道的治疗方案及其使用的药物和方法差异很大，我们收集90年以来国内报道的文献中单独或联用于治疗淋病的药物有9大类：   （1）头胞类：头胞三嗪，头孢噻肟（头胞氨噻肟），头孢呋肟，头孢哌酮（先锋必），头孢他啶，拉他头孢，头孢美唑（先锋美他醇），头孢氨苄（先锋霉素iv）,头孢拉定（先锋酶素ⅵ），   （2）喹诺酮类：氟嗪酸，环丙氟哌酸，氟哌酸，氟啶酸，培福新（pefacjne）。   （3）青霉素类：青霉素，普鲁卡因青霉素，氨苄青霉素（安西比林），苯唑青霉素（新青霉素 ），羟氨苄青霉素（阿莫西林），阿莫克林（羟氨苄青霉素+克拉维酸），氧哌嗪青霉素，优力新（氨苄青霉素+舒巴坦），淋必清（氨苄青霉素+苯甲异恶唑青霉素）, 克菌（阿莫西林+双氯青霉素）。   （4）大环内脂类：阿奇霉素(azithromycin)，罗红霉素(roxithromycin)，红霉素，交沙酶素。   （5）四环素类：美满霉素，强力霉素，四环素。   （6）氨基糖甙类：壮观霉素，丁胺卡那霉素，庆大霉素，链霉素，硫酸小诺霉素，硫酸核糖霉素，乙基西梭霉素。   （7）氯霉素类：甲砜霉素，氯霉素。   （8）利福平类：利福平。   （9）磺胺类及其它抗菌药物：复方新诺明，灭滴灵（甲硝唑），三甲氧苄胺嘧啶（tmp）。     另外，体外药物敏感试验，证实对淋球菌敏感率高（大于50%），可用于淋病治疗的药物还有：头孢克肟，头孢唑啉霉素（先锋霉素v）羟苄青霉素，土霉素，麦迪霉素，卡那霉素，新霉素，妥布霉素，多粘菌素，痢特灵。     实际临床上，淋病的治疗并不需要如此之多的药物，与其它感染性疾病相比，淋病治疗是非常有效的。我们推荐的治疗方案为：     1、单纯性（无合并症）淋病 包括淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎、咽炎。推荐高效、低毒、耐酶抗生素，使用单次大剂量给药方法，使血药浓度足够杀死淋球菌，使用方便，病人依从性好，用药后24小时临床症状应有明显好转或消失，使用的治疗方案为：    （1） 头孢三嗪：250mg，一次肌注；或头孢噻肟1.0g ,一次肌注，治愈率达98-100%。虽然头孢三嗪和头孢噻肟有敏感性降低和出现耐药菌株的报道，叶顺章等报道头孢三嗪的耐药率为2.6 (2/83),头孢噻肟的耐药率为4.2%(3/83)，但仍是目前最理想最有效治疗淋病的药物。本类药物有抗菌力强、耐酶、最小抑菌浓度低、耐受性好、副作用极少的优点，且对软下疳、梅毒有效，但对原体、支原体无效，注射部位疼痛是主要的副作用。头孢三嗪慎用于未成熟儿及高胆红素血症婴儿，使用时应做过敏试验，阳性者改用其它方案。近期国外推荐头孢克肟400mg一次口服，也是一种方便、高效的治疗方法。    （2） 氟嗪酸：400-600mg一次口服；或环丙氟哌酸500mg一次口服；或氟哌酸800mg 一次口服；治愈率达95%-100%。本类药物具有抗菌谱广、高效、口服方便、易吸收、体内分布广等优点，但也有耐药菌株出现的报道，注意喹诺酮类药物禁用于肝肾功能障碍、孕妇及18岁以下少年儿童。虽然它们可用于治疗ngu，但是单次大剂量给药，也许不能清除病菌。    （3） 壮观霉素：2.0g(宫颈炎4 .0g )，一次肌注，治愈率达90-100%。壮观霉素主要用于治疗淋病，特异性很强，副作用少，可用于治疗孕妇、儿童淋病。壮观霉素使用已近20年，虽然已出现耐药菌株，国内有报道壮观霉素耐药率为5.3%，52%的菌株接近耐药水平，个别报道耐药率达20%，但仍是代替头孢类和喹诺酮类药物治疗淋病的有效药物。注意本药对淋病性咽炎无效。    （4） 阿奇霉素（azithromycin）:1.0g，一次口服，本药最大的优点是对淋球菌、衣原体、支原体、梅毒螺旋体、杜克雷嗜血杆菌感染或混合感染治疗都有效。具有广谱、高效、菌体内浓度高于血清浓度，且耐酶、耐酸、副作用少的优点。国内有报道治疗淋病治愈率达100%，对衣原体的清除率达100%，治疗有效率达100%,支原体的清除率达63%,治愈率达60%。阿奇霉素是目前唯一单剂量口服就能治愈合并衣原体、支原体感染淋病的有效药物。      2、有全并症淋病     包括男性淋菌性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，女性淋菌性子宫内膜炎、输卵管炎、输巢炎、盆腔炎、肝周炎、前庭大腺炎、尿道旁腺炎及淋病性结膜炎。推荐连续给药，以维持血药浓度，直到症状消退，用药时间为3-10天。推荐的治疗方案为：头孢三嗪250mg,肌注，每日1次；或壮观霉素2.0g，肌注，每日一次：或氟嗪酸200mg,口服，每日2次。      3、 播散性淋病     包括淋菌性关节炎、腱鞘炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及淋菌性菌血症、败血症。除使用更大剂量的高效抗生素外，给药时间长，比较好结合药敏试验选择敏感抗生素，用药时间为10-28天，另外需请有关专科医生会诊，协助治疗，推荐的治疗方案为：头孢三嗪1.0g，12小时静脉注射1次，5天后改为250mg,每日肌注1次，再连用7天；或头孢噻肟1.0g，静脉注射，每8小时1次，5天后改为1.0g,每日肌注1次，再连用7天。出现脑膜炎或心内膜炎者使用头孢三嗪1-2g，静脉滴注，每12小时1次，淋病性脑膜炎疗程约2周；淋菌性心内膜炎疗程至少4周。 由于使用的药物剂量较大、时间较长，需密切注意药物的副作用，常见的副作用为：胃肠道反应，肌注局部疼痛，静脉注射引起的静脉炎，过敏反应如皮疹、瘙痒和过敏性休克，少见的有血液系统、肝肾功能改变，一般可自行消退，部分要停药后恢复正常。      4、 妊娠期淋病     头孢三嗪250mg，一次肌注；或头孢噻肟1.0g,一次肌注；或壮观霉素4.0g，一次肌注。      5、 儿童淋病     体重45kg以上者按方案治疗，体重小于45kg者按下列方案治疗：头孢三嗪25-50mg/kg，一次肌注；或头孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小时1次，或壮观霉素40mg/kg，一次肌注。      6、 局部治疗     （1） 淋菌性结膜炎眼部处理：1:10000pp液或洗必泰或生理盐水局部冲，每小时冲洗1次，青霉素50000-20000u/ml滴眼，每15分钟一次，四环素或红霉素眼膏涂眼。     （2） 淋菌性咽炎口腔处理：复方硼砂溶液，0.1%雷佛奴尔溶液，1:5000呋喃西林溶液漱口。     （3） 外科治疗：包括脓肿抽脓、局部注射药物或切开引流；瘘道搔刮或电灼术；有尿道狭窄时，行尿道扩张术。     （4） 阴道栓剂或经会阴前列腺注射药物治疗，也有成功的报道。 （四）治愈标准     在治疗结束两周后复诊，在无性接触的情况下，症状和体征全部消失；从患部取材，做涂片和培养淋球菌阴性，可判定已治愈。 （五）预后     淋病患者一般预后良好，如发病率最高的单纯性淋病，使用推荐治疗方案治疗，疗效很高，一次性治愈率可达95%以上。只要及时到专科就诊，合理治疗和复查都可得到满意的疗效。 （六）治疗过程中注意的几个问题     1、 由于我国ppng流行已超过5%，据全国淋球菌耐药研究协作组1990年报道各地淋球菌对青霉素的敏感性不一，耐药菌株的百分率由21.6%-82.4%，平均耐药率为45.2%,最高报道达100%，故青霉素已不再作为治疗淋病的首选药物，除非在耐青霉素菌株低流行区而且药物敏感试验敏感。     2、 选用青霉素类抗生素时，均应同时服丙磺舒，以提高疗效。比较好与四环素类药物分开使用，以免产生拮抗作用。另外淋病性咽炎不宜选用氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、壮观霉素；淋菌性直肠炎不宜选用氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及四环素类抗生素，因其疗效差。     3、 由于近一半的患者同时合并非淋菌性尿道炎ngu），所以一般应常规预防性给予强力霉素100mg口服，每日2次，连服7天。孕妇用红霉素500mg，口服，每日4次，连服7天。也可给予对两者均有效的药物。     4、单纯性淋病推荐单次大剂量给药方法，部分药物虽然对其他性病有治疗效果，但是单次大剂量给药方法是否可以治愈其他性病？不能肯定，需根据不同的疾病、病情、病期以及具体药物而定，比较好能全面检查，排除隐性感染、带菌状态、合并感染，并进行针对治疗。     5、 结合我国目前实际情况，超治滥治现象十分普遍，使用推荐治疗方案治疗无效的可能性极小。如果有，即仍有临床症状和患处分泌物实验室检查淋球菌仍阳性，应考虑：     （1） 有合并症：这可能是淋病治疗不彻底或复发的主要原因。有合并症淋病如按单纯性淋病治疗，则治疗时间和药物剂量不足够，所以强调做详细全面检查，注意有无脓肿、瘘道或窦道，这些病人常症状不明显，但反复发作或传染给他人。女性病人应作双合诊，检查输卵管和卵巢，不要过分相信所谓的“一针灵”，以免治疗不彻底。     （2） 再接触感染：性伴未得到诊治。尤其是女性带菌者较多见。有报道病患者78%（90/130）的女性配偶淋球菌阳性；46%（7/15）的男性性伴淋球菌阳性。     （3） 实验室结果假阳性：主要是检查技术不标准、不规范，或者标本受到污染（如pcr检查）即假阳性。有报道未做淋球菌培养的女性患者，涂片革兰染色假阳性率为58.5%,在培养结果中，如仅观察菌落形态和涂片染色，还可能有部分假阳性，因为还要与布兰汉菌、摩拉菌、不动杆菌相鉴别，尚需做生化试验和其它检查（如单克隆抗体检查）确诊，同时做多项检查（培养和非培养检验结合使用）或加强质检控制，可避免假阳性。     （4） 淋球菌耐药：可改用其它方案治疗或按药敏试验结果选用治疗方案。     （5） 药品质量有问题，或药品过期、存放条件不符合要求等。     6、 治疗有效，患部取材检查，淋球菌检查阴性，但症状未完全消失时，应考虑：     （1） 合并非淋菌性尿道炎：是最主要的原因，也是淋病治疗后遗留最困难的问题，尤其是治疗后症状体征曾一度完全消失者，或未进行预防治疗ngu的患者，即所谓的淋病后尿道炎，实际上是淋病和ngu混合感染，因为非淋菌性尿道炎潜伏期比淋病长，其症状、体征后出现或被淋病掩盖。此时可作非淋菌性尿道炎的检查和治疗，要排除其它少见的引起尿道炎、宫颈炎的原因。     （2） 淋病诊断是否明确：实际上可能是临床症状较重的ngu患者，常见于仅做涂片染色后作出淋病诊断而未作淋球菌培养的女性患者，如给予仅对淋球菌有效的药物，则治疗可能无效，此时应做ngu有关的检查。     （3） 实验室结果假阴性：淋球菌检测方法敏感性差别较大，且受多种因素影响，如取材不准确、培养不及时、条件控制不佳、不同的培养基或培养基配制不当、实验人员素质不高、操作不准确等，即使是敏感性极高的pcr检查也可能由于模板dna提取过程中靶序列的丢失或模板中存在pcr抑制物或标本处理不完善而出现假阴性，此时可作敏感性较高的检查方法，如淋球菌pcr、lcr或同时做多项检查（培养和非培养检验结合使用）或加强质检控制，可避免假阴性。     7、 慢性淋病问题     少数未经过治疗或经过不正规治疗的患者可能演变为慢性淋病，带菌者也可能由于机体抵抗力暂时下降而反复出现不典型症状。但经过专科正规治疗后转变为慢性淋病的可能性极少，与其它感染性疾病相比，淋病是治疗最佳的疾病之一，已往报道的慢性淋病绝大多数是ngu。     8、 联合用药问题     虽然淋球菌耐药性发展很快，并出现耐多种药的菌株，有报道一例对7种抗生素耐药的菌株，但在临床上真正对推荐治疗方案无效的患者极少。没有看到国内有患者反复治疗无效（淋菌培养一直阳性）的报道，国内有许多联合用药治疗淋病的报道，但是多数是与四环素类、大环内酯类抗生素合用，实际上是用后者治疗ngu，部分报道缺乏严格的对照或样本太小，选择的不是一线药物，且副作用大。联合用药可能是以后的发展方向，但就目前而言，尚无必要。部分淋病高发区或分离出耐药菌株较多的地区，可考虑加大药物剂量或延长治疗时间来处理，如单纯性急性前尿道炎，可用头孢三嗪1.0g／日，静脉注射治疗，连续1～3天。有条件的地区或医院，应不间断做淋球菌药物敏感试验，动态观察本地区耐药淋球菌的流行趋势，并应定期公布结果，推荐使用的药物、治疗方案和建议淘汰的药物。若一个地区耐药菌株超过5%以上，则所有病例，应按耐药菌株处理。 （七）中医药治疗&nsp;本病可分两型辨证论治。     （1）湿热感毒型：多见于急性淋病。治宜清热解毒、利尿通淋。方用萆解10g、黄柏10g、滑石10g、土茯苓30g、瞿麦10g、鱼腥草30g、王不留行10g、生草6g、每日1剂，10天为一疗程。     （2）肾虚蕴毒型：多见于慢性淋病。治宜补肾化瘀、除湿解毒。方用茯苓10g、泽泻15g、山萸肉15g、熟地15g、山药30g、丹皮10g、丹参15g、莪术10g、猪苓15g、鱼腥草30g、土茯苓30g，每日1剂，20天为一疗程。 附：中华人民共和国卫生部防疫司编写的《性病防治手册》第二版（1994年）治疗方案 一、 淋菌性尿道炎（宫颈炎）     氟嗪酸400mg（女性600mg），一次口服；或氟哌酸800-1000mg，一次口服；或环丙氟哌酸500mg，一次口服（以上3种氟喹诺酮类药物，肝肾功能障碍者、孕妇、儿童及18岁以下的少年禁用。）或头孢三嗪250g，一次肌注；或头孢噻肟1.0g，一次肌注；或壮观霉素2.0g（宫颈炎4.0g，）一次注肌。     如当地无耐青霉素菌株流行，分离的淋球菌对青霉感，可用普鲁卡因青霉素480万u，一次分臀部二侧肌注；或羟氨苄青霉素3.0g，一次口服；或氨苄青霉素3.5g，一次口服，也可用针剂。     选择后三种药物时，均应同时顿服丙磺舒1.0g。     为预防同时存在的衣原体感染，用上述药物治疗后，可继续按非淋菌性尿道炎（宫颈炎）治疗方案用药，一般用强力霉素100mg，口服，每日2次，连服用7天。     用上述药物过敏者可用：强力霉素100mg，口服，每日2次，连服7天（孕妇禁用）；或四环素，500mg，口服，每日4次，连服7天（孕妇及8岁以下儿童禁用）,红霉素500mg，口服每日4次，连服7天。 二、淋菌性眼炎   （一） 淋菌性眼炎 头孢三嗪1.0g，肌注，每日1次，连用5天；或头孢噻肟1.0g，肌注，每日2次，连用5天；或壮观霉素2..0g，肌注，每日2次连用5天。如分离的淋球菌对青霉感，可用水剂青霉素g1000万u，静脉滴注，每日1次，连用5天。     在以上治疗同时，均用等渗盐水冲选眼部，每小时冲洗一次，冲后再用0.5%红霉素或1%银液点眼。   （二）新生儿淋菌性眼炎 头孢三嗪25-50mg/kg（单剂量不超过125mg），静脉注射或肌注，每日1次，连用7天（高胆红素血症婴儿，未成熟儿慎用）；或头孢噻肟25mg/kg，静脉注射或肌注，每日1次，连用7天。或壮观霉素40mg/kg，注肌,每日1次，连用7天。。如分离的淋菌对青霉感，可给水剂青霉素g每日10万u/kg，分2次静脉注射或肌肉注射（1周龄以下的婴儿每日分4次），连用7天。     局部处理同淋菌性眼炎。如对患儿治疗的效果不好，应考虑患儿可能有衣原体感染。 三、淋菌性咽炎     头孢三嗪250mg，一次肌注；或氟嗪酸400mg，一次口服。     注：氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及壮观素对本病无效。 四、淋菌性直肠炎     头孢三嗪250mg，一次肌注；或氟嗪酸400mg，一次口服。     注：氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及四环素类对本病无效。 五、儿童淋病     体重45kg以上者按方案治疗，体重小于45kg者按以下方案治疗：头孢三嗪125mg，一次肌注：或头孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小时1次；或壮观霉素40mg/kg，一次肌注。     如分离的淋球菌对青霉感，可用普鲁卡因青霉素g10万u/kg，一次肌肉注射；或羟氨苄青霉素500mg/kg，一次口服。选择此两种药物时，均应同时顿服丙磺舒25mg/kg（最大量1.0g）. 六、妊娠期淋病     头孢三嗪250mg，一次肌注；或头孢噻肟1.0g,，一次肌注；或壮观霉素4.0g，一次肌注。     为预防同时存在的衣原体感染，用上述药物后疗效不好，可服用红霉素500mg，每日4 次，连服7 天。     淋菌性尿道炎、宫颈炎、咽炎、直肠炎、儿童淋病及妊娠期淋病，在应用以上各种药物一次剂量不足时，可根据病情适当增加用药次数、用量或联合用药。 七、有合并症淋病（包括淋病性输卵管炎和附睾炎）     头孢三嗪250mg，肌注，每日1次，连用10天；或壮观霉素2.0g，肌注，每日1次，连用10天；或氟嗪酸200mg，口服，每日2次，连用10天（肝肾功能障碍者、孕妇、儿童及18岁以下的少年禁用）。     如同时有衣原体感染，在治疗后继续服强力霉素100mg，每日2次，连服15-21天（孕妇用红霉素500mg，每日四次，连服15-21天）。 八、播散性淋病     头孢三嗪1.0g，12小时静脉注射1次，5天后改为250mg，每日肌注1次，再连用7天；或头孢噻肟1.0g，静肪注射，每8小时1次，5天后改为1.0g，每日肌注1次，再连用7天。     出现脑膜炎或心内膜炎者使用头孢三嗪1-2g，静脉滴注，每12小时1次，淋菌性脑膜炎疗程约2周；淋菌性内膜炎疗程至少4周。