外周血管疾病介入治疗的应用及进展

　　外周血管疾病的介入治疗，作为一种年轻而充满活力的专业技术，正在飞速发展，在很大范围内可以替代外科手术。21世纪血管病的腔内介入治疗是血管外科发展主要方向之一。
 
　　自从20世纪60年代Dotter在世界上首次为一患下肢动脉硬化闭塞症的83岁女性病人施行PTA(经皮血管腔内成行术)以来，外周血管疾病介入治疗的技术和手段发展非常迅速；尤其是20世纪90年代初Parodi首创腔内介入治疗腹主动脉瘤更可谓腔内血管外科的里程碑。与传统的血管外科手术相比，血管病的介入治疗具有创伤小，并发症低，住院时间短等优点。
 
　　外周血管疾病介入治疗的应用及进展
　　外周血管疾病的介入治疗的范围已从原来的肢体动脉发展到大动脉以及静脉，甚至全身几乎所有的血管。目前最为成功的是髂、股动脉、肾动脉和下腔静脉狭窄的介入治疗。介入治疗的范围主要是血管狭窄或闭塞、血管扩张及血管畸形3大类疾病。
 
　　1.1血管狭窄或闭塞
 
　　1.1.1动脉狭窄或闭塞
　　无论何种原因引起的动脉狭窄或闭塞，原则上均可行介入治疗。在介入疗法应用的早期，即20世纪80年代末以前，仅行狭窄或闭塞动脉的球囊扩张，使一部分病人免受手术创伤之苦，免除截肢致残之痛；使一些年老体弱，不能耐受手术打击的病人得到了有效的治疗。然而也有些病人术后效果欠佳，主要原因是球囊扩张后动脉壁的回缩或(和)局部动脉血栓形成，造成动脉再狭窄或急性闭塞。20世纪80年代末支架的问世对腔内血管外科的发展起极大的推动作用。它不仅可以避免急性闭塞的发生，而且大大地降低了球囊扩张后的动脉再狭窄的发生。这里以肾动脉狭窄的介入治疗(PTRA)为例谈谈其应用及进展。
 
　　肾动脉狭窄最常见的原因有动脉粥样硬化(AS)、多发性大动脉炎(TA)、纤维肌肉发育不良(FMD)等。在西方国家以AS为多见，FMD次之，TA较少[1,2]；而在亚洲，特别是中国、印度、日本等国则以大动脉炎居多，其次才是FMD和AS。从1978年Grunzig等[3]在国际上首次应用球囊扩张狭窄的肾动脉治疗肾血管性高血压以来，PTRA已广泛用于上述原因所致的肾动脉狭窄的治疗，尤其是肾动脉支架的应用，使其逐渐成为外科肾动脉重建术的重要替代方法[4,5]。PTRA扩张成功率据张健等报道[6]在77．2％-95％(平均86．3％。其中AS组／FMD组和TA组之间无显著差别)。一般早期扩张成功率较低，后来随着术者操作技术水平的提高，扩张成功率较高。本文作者从1993年以来共行肾动脉球囊扩张及支架术70例，除一例肾动脉完全闭塞失败外，69例扩张成功，扩张
  成功率为98．6％。中远期疗效：这是评价一种治疗方法的金标准Losinno等对102例扩张成功的病人随访6个月以上，达到86％的治愈率
  和88％的改善率，10年后的成功率高于80％。张健等[6]随访79例平均44个月发现治愈改善率为73％。对FMD受术者33例随访40-168个月[(平均92．5±40．6)个月]，平均治愈率达93．9％。以上主要是指单纯球囊扩张肾动脉的经验，而支架的应用其疗效高于前者。作者随访6个月以上的69例病人，治愈改善率达到95％。由此可见，PTRA术已逐渐成为一种适于各种肾动脉狭窄的成熟的治疗手段。作者同意李虎等[7]的观点：作为有较高的安全性、较高的成功率和较持久的疗效的PTRA将成为外科肾动脉重建术的重要替代方法。
 
　　1.1.2静脉狭窄或闭塞
　　静脉狭窄或闭塞的大多数原因是血栓形成和血栓机化所致；也有部分原因是先天性因素，如布—加综合征先天性隔膜型。其介入治疗的发展也比较快。从20世纪90年代初支架问世以来，静脉再狭窄和急性闭塞率也大幅度下降。目前应用较多也较成功的是大静脉的狭窄或闭塞，如布—加综合征和上腔静脉综合征的介入治疗。我国作为布—加综合征的高发国家，自从1992年汪忠镐等在国内首次应用支架放于下腔静脉治疗布—加综合征[8]，获得成功以来，本文作者已应用介入疗法治疗了78例布—加综合征，取得了令人满意的效果，中远期通畅率达85．6％。
 
　　随着介入技术水平的提高和医疗设备的改善，目前人们已用于髂股静脉等中等静脉的介入治疗。最近Neglen等[10]报道了对102条肢体的
  髂静脉阻塞的球囊扩张和支架置入的疗效，成功率高达97％，有效率为
  82％。
 
　　此外，人们早已在探讨下肢深静脉血栓的介入溶栓和消栓的问题。各种吸栓、溶栓的研磨机器和导管也应运而生。目前国内仅少数医院掌握了这些技术，相信不久的将来，这些技术也会得到普及。
 
　　1.2血管扩张
　　血管扩张病的介入治疗目前主要用于动脉瘤和夹层动脉瘤两大类。引起动脉瘤的主要原因大多是动脉硬化和多发性大动脉炎等。自从1993年Parodi等[11]首次在世界上应用带支架的人工血管治疗肾动脉开口以下的腹主动脉瘤以来，几年来这项技术飞速发展。与传统的腹主动脉重建手术相比，这项技术具有安全，微创，简捷的特点。
 
　　1.2.1腹主动脉瘤
　　目前将肾下腹主动脉瘤分为3型：I型近端瘤颈》1．5cm，而远端瘤颈≥1．0cm，Ⅱ型近端瘤颈》1．5cm，而远端瘤颈消失；并且根据远端瘤体发展情况分为3个亚型，ⅡA型：瘤体侵及主动脉分叉；ⅡB型瘤体侵及髂总动脉；ⅡC型瘤体侵及髂内动脉开口水平；Ⅲ型：近端瘤颈《1．５cm。　一般治疗原则：I型可采用直管型腔内移植物，ⅡA型可用分叉型移植物。lib型需在分叉移植物的基础上加用延长单肢；ⅡC型有人采用肢延伸至髂外动脉，并将一侧髂内动脉栓塞或结扎，另一侧髂内动脉切断并与髂外动脉行端侧吻合或以人工血管搭桥。
 
　　此种方法有争议，原因有二：其一在临床上有部分病人即使两侧髂内全部闭塞，由于有良好侧支也不会影响盆腔脏器缺血，此类病人不少髂内动脉已闭塞，行此手术有无必要值得讨论；其二，如要行髂外—髂内血流重建，手术创伤也较大，如若病人能耐受此手术，何不直接开腹修复腹主动脉，为什么要花费十几万元接受这样两个叠加的手术?当然，如若病人的确因年龄或体质问题无法耐受开腹手术，而且经济状况较好的情况下，这种方法也值得一试。
 
　　肾下腹主动脉瘤腔内治疗，在美国，澳大利亚，欧洲等地区开展较多，而国内刚刚起步，仅北京，上海等一些大城市开展了这项工作，所有例数也只有100余例。相信随着医疗技术水平的提高，越来越多的医院会开展这项技术。
 
　　目前国外已开始了肾上腹主动脉瘤的腔内介入治疗的研究，而且已用于临床。Anderson等[12]报道了使用腔内移植物治疗13例位于肾动脉和肠系膜上动脉上方的腹主动脉瘤，手术成功率达到100％。因此有理由认为，使用腔内移植物采用腔内介入的方法治疗全主动脉扩张性病变的时代已为期不远。
 
　　1．2．2胸主动脉瘤和脑主动脉夹层动脉瘤
 
　　腔内介入治疗腹主动脉瘤的成功使该项技术在20世纪90年代中期用
  于治疗胸主动脉瘤，胸主动脉夹层动脉瘤等，其中最为广泛应用的是胸主动脉夹层动脉瘤的腔内介入治疗。
 
　　胸主动脉夹层动脉瘤的Stanford分型，即分为A、B两型。一般来说：B型只要瘤颈长度大于1．5cm，即可行腔内介入治疗。过去认为仅慢性胸主动脉夹层动脉瘤是腔内介入治疗的手术指征，目前开始有作者报道腔内介入治疗急性期及亚急性期Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤，近期效果良好。北京同仁医院2000年底治疗一例亚急性期Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤获得成功，术后6个月恢复良好。A型胸主动脉夹层动脉瘤过去主张急性期行升主动脉置换术。近期腔内介入治疗也表现在两个方面：一是用于治疗夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂至升主动脉和主动脉弓的A型胸主动脉夹层动脉瘤，治疗方法同Stanford B型；二是在开胸行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的A型胸主动脉夹层动脉动瘤时，经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物，以增强主动脉弓置换术的效果，类似于传统手术中的象鼻技术[13]。1.2血管畸形
 
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　　在应用支架型人工血管腔内介入治疗腹主动脉瘤、胸主动脉瘤和胸主动脉夹层动脉瘤的同时，人们开始探讨用于治疗血管畸形。国内也有人用此技术治愈了动静脉瘘[14]。不过，目前例数有限，尚缺少大样本的经验，有待于进一步发展。