胰腺癌的治疗方法与优缺点

　　摘要：单旁路手术：胆肠吻合，主要有胆囊十二指肠吻合、胆囊空肠吻合及胆总管空肠吻合术。优点可以引流胆汁，解除黄疸，为放化疗做准备;缺点是部分患者将来可能会出现十二指肠梗阻，且无法解决胰液引流问题

　　1. 手术治疗：

　　根治性手术：目前仍是胰腺癌唯一有效的治愈方法，但手术复杂、创伤大、并发症发生率高。

　　胰头癌：主要有胰十二指肠切除术(Whipple术)、保留胃和幽门的胰十二指肠切除术(PPPD术)以及扩大的胰十二指肠切除术。其中Whipple术是胰头癌最经典的根治手术方式，切除范围一般包括远端部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下端，清扫胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。PPPD术保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况;另外不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简单，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者;另外，临床上可发现该手术后有少数病人发生胃潴留。胰腺癌多呈浸润性生长，易侵犯周围邻近的门静脉和肠系膜上动静脉，以往许多学者将肿瘤是否侵及肠系膜血管、门静脉作为判断胰腺癌能否切除的标志，因此切除率偏低。随着近年来手术方法和技巧的改进以及围手术期处理的完善，对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行扩大的胰十二指肠切除，将肿瘤和被累及的血管一并切除，用自体血管或人造血管重建血管通路。但该术式是否能提高生存率尚有争论。由于扩大的胰十二指肠切除手术创伤大、时间长、技术要求高，可能增加并发症的发生率，故应谨慎选择。

　　胰体尾癌：有单纯胰体尾切除术、扩大的胰体尾切除术以及联合脏器切除术。

　　全胰切除：胰腺癌行全胰切除术式基于胰腺癌的多中心发病学说，全胰腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障碍等后遗症。研究表明全胰切除的近、远期疗效均无明显优点，故应严格掌握适应症，只有全胰癌才是绝对适应症。

　　内引流手术:

　　单旁路手术：胆肠吻合，主要有胆囊十二指肠吻合、胆囊空肠吻合及胆总管空肠吻合术。优点可以引流胆汁，解除黄疸，为放化疗做准备;缺点是部分患者将来可能会出现十二指肠梗阻，且无法解决胰液引流问题。

　　双旁路手术：胆肠+胃肠吻合，适用于十二指肠梗阻患者。优点可以解除十二指肠梗阻;缺点是胰液缺失，消化功能降低，内外分泌功能受影响。

　　三旁路手术：胆肠+胃肠+胰肠吻合。优点是胰液问题得到解决;缺点是手术相对复杂，难度高，且术后胰瘘问题存在。

　　外引流手术：

　　胆囊造瘘或胆总管T管引流术：在用于肿瘤无法切除的患者中，操作简单，引流效果确切。在用于根治手术前准备中，除可改善肝肾功能、改善凝血功能、减少感染机率、提高免疫能力外，还可在术中初步探查肿瘤，明确能否行二期根治性手术。

　　内镜下鼻胆管或内支架引流(ERCP+ENBD)：优点是创伤小;缺点是术后胆管周围水肿严重，增加二期手术难度，且因术中导丝、导管或支架反复通过肿瘤部位，可能引起肿瘤转移。

　　PTCD或 ITCD：一般用于全身情况比较差、不能耐受手术或无法行ERCP的病人，引流效果不确切。

　　2. 化疗：

　　静脉化疗：常用的化疗药物有5-Fu、丝裂霉素、顺铂等，近年来作为胰腺癌的一线用药开始应用于临床，取得比以往药物更好的疗效，但无论是单药还是联合用药，静脉化疗总体效果并不理想。

　　介入化疗：华山医院在国内率先将介入化疗应用于胰腺癌的治疗中，发现可增加局部药物的治疗浓度，减少化疗药物的全身毒性作用。同时我们根据多年的临床实践，发现介入化疗不仅可以提高胰腺癌的术后辅助治疗效果，而且在术前应用还可提高大胰癌的手术切除率，延长病人的生存期，是首选的辅助治疗方法。