警惕容易漏诊的十二指肠损伤

　　一位矿工在作业时被煤块压倒，腰背痛，双下肢活动受限1h入院。照片发现L2压缩性骨折，B超探及右肾皮质挫伤。CT示第二腰椎前中后柱压缩性粉碎性骨折并后方椎管I度狭窄及少量积气。患者没有腹部症状及体征。诊断为L2压缩骨折，双下肢不全瘫痪。于伤后20h行L2~3椎管减压，AF固定手术。术后36h病人高烧39.5 ℃，伤口痛，红肿，引流出血性液体300ml。第3天液体量约100ml，有异味，将伤口敞开引流。第4天转院继续治疗，虽经积极控制感染，全身营养支持，局部加强换药等处理，终因肠瘘并发中枢性感染、多器官功能衰竭，患者术后6月死亡。

　　这是一个血的教训。乍一看以为是一起医源性损伤，做椎管减压内固定手术时损伤了肠管。其实根据部位、受伤机制和CT报告发现有“积气”，应高度怀疑有十二指肠损伤。

　　十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高，尤其是闭合性腹外型的损伤，有学者报告14例，术前无1例确诊，甚至手术中探查的漏诊率还高达25%~30%。

　　为什么容易被漏诊

　　这是由十二指肠独特的位置及解剖结构所决定的。十二指肠位置深在，后有脊柱、腰背肌，前有胸壁保护，因而受伤机会较少。其损伤发生率占腹内脏器伤的3.5%~5%，多由于交通事故所致。十二指肠第二、第三段后方紧贴脊柱(L2)，没有腹膜覆盖。

　　紧贴脊柱致活动度小，暴力突然从前腹壁挤向坚硬的脊柱，可直接造成其损伤，如撞击伤、急刹车时驾驶员腹部撞于方向盘上等，当撞击时十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂，并形成剪力，可致十二指肠横断;暴力突然从上向下挤向脊柱时，如压砸伤、高处坠落伤等，可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧，十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧，此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭，使十二指肠呈闭袢型，腔内压力骤增，导致发生破裂。当L2遭受巨大暴力发生压缩骨折时，容易损伤附近的十二指肠、右肾等。

　　没有腹膜覆盖，致肠壁挫伤穿孔液气外溢至腹膜后间隙，而腹部没有症状及体征。多发伤尤其是钝性伤医生极容易误、漏诊。

　　十二指肠还具有独特的生理功能。胆胰管进入其第二段，每日通过含有多种活性酶的消化液达10L之多，一旦损伤，含有多种酶的十二指肠液具有强烈的刺激作用，进入腹膜腔或腹膜后间隙，颇似大面积化学灼伤，引起严重急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染，腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失，水电解质和酸碱平衡失调，血容量不足。十二指肠毗邻胰、胆、肝、胃、右肾、门静脉、下腔静脉及其他重要血管脏器，故损伤时多合并脏器伤。Morton报告131例，93%的病例合并脏器伤。Snyder报告平均每例损伤脏器3~9个，且损伤后常为其他脏器伤所掩盖。

　　怎样提高诊断率

　　开放性腹部伤致十二指肠破裂，伤口内常有胆汁样内容物流出，沿伤道方向探查，一般诊断不难。闭合性腹部伤若为腹膜内型，有较典型的弥漫性腹膜炎表现，腹痛剧烈，全腹压痛、板状腹、反跳痛，一般诊断亦不难。

　　唯闭合性腹膜后十二指肠损伤，早期症状体征不明显，诊断往往困难。主要临床表现为右上腹或右腰部疼痛，压痛，X线检查包括腹部平片、立位照片，胸部前后位、侧位照片。十二指肠的特征影像是在右肾上方或沿腰大肌周围有气泡影。Lucas报告伤后6h照片阳性率50%，B超、CT对腹膜后间隙积液气有较大价值。

　　在治疗上，确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应尽早施行剖腹探查。手术方式需根据部位、类型、程度、合并脏器伤、全身情况、可能出现的合并症等因素而定，以简便有效为宜。可选择十二指肠壁内血肿清除，缝合修补，损伤肠段切除吻合，十二指肠憩室化(Berne)手术，改良憩室化手术，补(贴)片术，胰头十二指肠切除，修复后附加十二指肠减压术等。